Gra w życie

2019-01-31

 

 

 

Problem z określeniem poziomu finansowania ochrony zdrowia to nie jest kwestia polityki, czy możliwości i priorytetów budżetu państwa. To kwestia czystej matematyki – zadanie z teorii gier. Grają biedni, bogaci i rządy. Pytanie tylko, czy zasady tej gry uwzględniają interes publiczny?

Od lat, jeśli nie dekad, problem z finansowaniem ochrony zdrowia polega na tym samym. Kolejne rządy nie przeznaczają na leczenie środków w ilości, która wystarczałaby na zaspokojenie potrzeb zdrowotnych obywateli. I chociaż czasem wzrostowi środków pomaga ekonomia, a czasem decyzja polityczna, to finalnie środków jest i pozostanie za mało, nawet po wzroście publicznego finansowania systemu do 6% PKB. Przyczyn tego upatruje się w czynnikach zewnętrznych – ograniczonych możliwościach budżetu państwa, czy innych priorytetach, które uzyskują prymat nad ochroną zdrowia. Warto jednak zastanowić, czy tak jest faktycznie. Czy istotnie niedostateczne finansowanie ochrony zdrowia jest wynikiem słabości budżetu i przewagi innych celów strategicznych państwa? Czy może raczej jest rezultatem pewnej gry, która rozgrywa się wewnątrz samego systemu ochrony zdrowia?

Zasady tej gry są banalnie proste, zrozumiałe dla każdego. W grze bierze udział 37 milionów graczy. Gracze dzielą się na dwie grupy, przy czym każdy gracz ma możliwość wyboru, w której grupie chcę się znaleźć oraz jej zmiany w dowolnym momencie gry. Pierwszą grupę tworzą gracze, którzy w przypadku choroby decydują się na korzystanie ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Drugą stanowią gracze, którzy rezygnują ze świadczeń publicznych i finansują swoje leczenie ze środków prywatnych pod warunkiem, że nimi dysponują lub są gotowi zrezygnować z kosztów alternatywnych. Gra ma pewien haczyk, gdyż nie każde świadczenie dostępne publicznie może być dostępne prywatnie i na odwrót. W takiej sytuacji zmiana grupy nie jest możliwa. 

Udział w grze jest obowiązkowy. Gra dla każdego gracza rozpoczyna się w momencie narodzin, a kończy z dniem jego śmierci. Do uzyskania pełnoletniości o decyzjach gracza decyduje jego opiekun prawny. W trakcie życia każdy gracz styka się z chorobami, które powinien leczyć. O przydziale chorób decyduje losowanie, na którego wynik gracze mogą częściowo wpływać poprzez zachowanie zasad profilaktyki zdrowotnej, czy dochowanie odpowiedniego stylu życia. Leczenie polega na wyborze grupy – publicznej lub prywatnej – w ramach której ma być realizowane leczenie i poddaniu się terapii zgodnie z zasadami obowiązującymi w wybranej grupie.

Dodatkowo raz na 4 lata wszyscy gracze wybierają ze swego grona 460 supergraczy, którzy uzyskują supermoc umożliwiającą zmianę zasad gry, w szczególności zmianę nakładów publicznych i dostępności świadczeń gwarantowanych. Przekłada to się na indywidualne decyzje graczy o przynależności do właściwej grupy i zmianę przepływów finansowych. Zmianie nie może ulec cel gry, którym jest uzyskanie zadanej wartości średniej życia w zdrowiu przy minimalnych nakładach publicznych na ochronę zdrowia. 

Reguły gry oznaczają, że w sytuacji znacznego niedoboru świadczeń, niewystarczającej ich jakości i nadmiernych kolejek, ci gracze, których stać na leczenie prywatne, chętniej wybierają grupę leczącą się prywatnie. Obserwujemy to obecnie szczególnie w obszarze ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Ich wybór jest także korzystny dla pozostałych graczy, których nie stać na leczenie prywatne, gdyż zwalnia się dla nich miejsce w kolejce do świadczeń gwarantowanych. 

Punkt równowagi, ilu graczy korzysta ze świadczeń publicznych, a ilu prywatnych, określa poziom nakładów publicznych. Gdy jest za niski, długość życia w zdrowiu nie rośnie, a może wręcz spadać, gdyż tylko część graczy stać na leczenie prywatne. Gdy jest za wysoki, wielu graczy ustawia się w kolejce do leczenia publicznego. Długość życia w zdrowiu rośnie, ale zbyt dużym kosztem budżetu państwa. Sytuację pogarsza fakt, że w warunkach nieoptymalnie zarządzanego monopsonu wysokie nakłady publiczne, czyli łatwość dostępu do finansowania publicznego, sprzyja ograniczeniu konkurencji między świadczeniodawcami i służy demobilizacji w obszarze efektywności. Co prawda gracze uzyskują zadany wynik długości życia w zdrowiu, jednak zbyt wysokim kosztem budżetu. Ze względu na rosnące koszty systemu z czasem sytuacja wyrównuje się, dostępność spada, kolejki wydłużają się i ponownie więcej graczy wybiera grupę leczącą się prywatnie.

Gra nie jest prosta. Osiągane stany równowagi są wysoce niestabilne. Pojawiają się nowe zagrożenia epidemiologiczne i uwarunkowania ekonomiczne. Warunki gry zmieniają się dynamicznie. Dodatkowo gracze muszą liczyć się  z tym, że część z nich będzie usiłowała łamać reguły gry, tzn. uzyskiwać świadczenia poza kolejnością lub wyższej niż inni jakości nie płacąc za nie prywatnie. Co gorsza część z nich nie będzie widziała w tym nic niestosowanego uważając, że one się im porostu należały.

Ile wydawać środków publicznych na leczenie to zadanie z teorii gier. Grają biedni, bogaci i rządy. Czysta matematyka. Stoi za nimi plejada noblistów. Gracze czekają w kolejce do świadczeń, leczą się prywatnie, cierpią lub umierają. Zasady gry są bezwzględne. Kluczową rolę odgrywają supergracze określający te zasady. To do nich należy ustalanie celu gry w postaci ilości lat życia w zdrowiu, czy też moderowanie poziomu brutalizmu np. poprzez wspieranie lub blokowanie rozwoju rynku ubezpieczeń zdrowotnych, czy niwelowanie w interesie publicznym nierówności w zdrowiu.

W tym wszystkim warto dostrzec rzecz najważniejszą. Należy zarządzać systemem ochrony zdrowia poprzez cele, a nie poprzez środki i aktywności. Dla dobrze określonego i uzasadnionego celu odpowiednie środki zawsze się  znajdą lub zostanie określony satysfakcjonujący scenariusz do tego prowadzący.

Nie powinniśmy tym samym dyskutować, czy na zdrowie wydawać 6% PKB, czy więcej, czy szybciej. Publiczne nakłady na zdrowie są tylko rezultatem gry, w którą wszyscy daliśmy się wciągnąć. Powinniśmy zrozumieć, że kluczową decyzją jest przyjęcie ambitnego celu w wymiarze przykładowo liczby lat życia w zdrowiu, spełniającego oczekiwania społeczne i potrzeby rosnącej gospodarki. Chciałbym poznać, jaki cel w zakresie zdrowia społeczeństwa sobie stawiamy. Ta gra mi bowiem nie leży.

Robert Mołdach, IZiD

« Back

OSSPOSSPAkademia Zdrowia Akademia ZdrowiaMedhighschoolNeuropozytywniMedycyna Prywatna

Institute of Health and Democracy

Copyright © Instytut Zdrowia i Demokracji 2014-2019

Proszę czekać...