Gra w życie

2019-01-31

fot.: Mike Szczepanski (Unsplash)

Problem z określeniem poziomu finansowania ochrony zdrowia to nie jest kwestia polityki, czy możliwości i priorytetów budżetu państwa. To kwestia czystej matematyki – zadanie z teorii gier. Grają biedni, bogaci i rządy. Pytanie tylko, czy zasady tej gry uwzględniają interes publiczny?

Od lat, jeśli nie dekad, problem z finansowaniem ochrony zdrowia polega na tym samym. Kolejne rządy nie przeznaczają na leczenie środków w ilości, która wystarczałaby na zaspokojenie potrzeb zdrowotnych obywateli. I chociaż czasem wzrostowi środków pomaga ekonomia, a czasem decyzja polityczna, to finalnie środków jest i pozostanie za mało, nawet po wzroście publicznego finansowania systemu do 6% PKB. Przyczyn tego upatruje się w czynnikach zewnętrznych – ograniczonych możliwościach budżetu państwa, czy innych priorytetach, które uzyskują prymat nad ochroną zdrowia. Warto jednak zastanowić, czy tak jest faktycznie. Czy istotnie niedostateczne finansowanie ochrony zdrowia jest wynikiem słabości budżetu i przewagi innych celów strategicznych państwa? Czy może raczej jest rezultatem pewnej gry, która rozgrywa się wewnątrz samego systemu ochrony zdrowia?

Zasady tej gry są banalnie proste, zrozumiałe dla każdego. W grze bierze udział 37 milionów graczy. Gracze dzielą się na dwie grupy, przy czym każdy gracz ma możliwość wyboru, w której grupie chcę się znaleźć oraz jej zmiany w dowolnym momencie gry. Pierwszą grupę tworzą gracze, którzy w przypadku choroby decydują się na korzystanie ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Drugą stanowią gracze, którzy rezygnują ze świadczeń publicznych i finansują swoje leczenie ze środków prywatnych pod warunkiem, że nimi dysponują lub są gotowi zrezygnować z kosztów alternatywnych. Gra ma pewien haczyk, gdyż nie każde świadczenie dostępne publicznie może być dostępne prywatnie i na odwrót. W takiej sytuacji zmiana grupy nie jest możliwa. 

Udział w grze jest obowiązkowy. Gra dla każdego gracza rozpoczyna się w momencie narodzin, a kończy z dniem jego śmierci. Do uzyskania pełnoletniości o decyzjach gracza decyduje jego opiekun prawny. W trakcie życia każdy gracz styka się z chorobami, które powinien leczyć. O przydziale chorób decyduje losowanie, na którego wynik gracze mogą częściowo wpływać poprzez zachowanie zasad profilaktyki zdrowotnej, czy dochowanie odpowiedniego stylu życia. Leczenie polega na wyborze grupy – publicznej lub prywatnej – w ramach której ma być realizowane leczenie i poddaniu się terapii zgodnie z zasadami obowiązującymi w wybranej grupie.

Dodatkowo raz na 4 lata wszyscy gracze wybierają ze swego grona 460 supergraczy, którzy uzyskują supermoc umożliwiającą zmianę zasad gry, w szczególności zmianę nakładów publicznych i dostępności świadczeń gwarantowanych. Przekłada to się na indywidualne decyzje graczy o przynależności do właściwej grupy i zmianę przepływów finansowych. Zmianie nie może ulec cel gry, którym jest uzyskanie zadanej wartości średniej życia w zdrowiu przy minimalnych nakładach publicznych na ochronę zdrowia. 

Reguły gry oznaczają, że w sytuacji znacznego niedoboru świadczeń, niewystarczającej ich jakości i nadmiernych kolejek, ci gracze, których stać na leczenie prywatne, chętniej wybierają grupę leczącą się prywatnie. Obserwujemy to obecnie szczególnie w obszarze ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Ich wybór jest także korzystny dla pozostałych graczy, których nie stać na leczenie prywatne, gdyż zwalnia się dla nich miejsce w kolejce do świadczeń gwarantowanych. 

Punkt równowagi, ilu graczy korzysta ze świadczeń publicznych, a ilu prywatnych, określa poziom nakładów publicznych. Gdy jest za niski, długość życia w zdrowiu nie rośnie, a może wręcz spadać, gdyż tylko część graczy stać na leczenie prywatne. Gdy jest za wysoki, wielu graczy ustawia się w kolejce do leczenia publicznego. Długość życia w zdrowiu rośnie, ale zbyt dużym kosztem budżetu państwa. Sytuację pogarsza fakt, że w warunkach nieoptymalnie zarządzanego monopsonu wysokie nakłady publiczne, czyli łatwość dostępu do finansowania publicznego, sprzyja ograniczeniu konkurencji między świadczeniodawcami i służy demobilizacji w obszarze efektywności. Co prawda gracze uzyskują zadany wynik długości życia w zdrowiu, jednak zbyt wysokim kosztem budżetu. Ze względu na rosnące koszty systemu z czasem sytuacja wyrównuje się, dostępność spada, kolejki wydłużają się i ponownie więcej graczy wybiera grupę leczącą się prywatnie.

Gra nie jest prosta. Osiągane stany równowagi są wysoce niestabilne. Pojawiają się nowe zagrożenia epidemiologiczne i uwarunkowania ekonomiczne. Warunki gry zmieniają się dynamicznie. Dodatkowo gracze muszą liczyć się  z tym, że część z nich będzie usiłowała łamać reguły gry, tzn. uzyskiwać świadczenia poza kolejnością lub wyższej niż inni jakości nie płacąc za nie prywatnie. Co gorsza część z nich nie będzie widziała w tym nic niestosowanego uważając, że one się im porostu należały.

Ile wydawać środków publicznych na leczenie to zadanie z teorii gier. Grają biedni, bogaci i rządy. Czysta matematyka. Stoi za nimi plejada noblistów. Gracze czekają w kolejce do świadczeń, leczą się prywatnie, cierpią lub umierają. Zasady gry są bezwzględne. Kluczową rolę odgrywają supergracze określający te zasady. To do nich należy ustalanie celu gry w postaci ilości lat życia w zdrowiu, czy też moderowanie poziomu brutalizmu np. poprzez wspieranie lub blokowanie rozwoju rynku ubezpieczeń zdrowotnych, czy niwelowanie w interesie publicznym nierówności w zdrowiu.

W tym wszystkim warto dostrzec rzecz najważniejszą. Należy zarządzać systemem ochrony zdrowia poprzez cele, a nie poprzez środki i aktywności. Dla dobrze określonego i uzasadnionego celu odpowiednie środki zawsze się  znajdą lub zostanie określony satysfakcjonujący scenariusz do tego prowadzący.

Nie powinniśmy tym samym dyskutować, czy na zdrowie wydawać 6% PKB, czy więcej, czy szybciej. Publiczne nakłady na zdrowie są tylko rezultatem gry, w którą wszyscy daliśmy się wciągnąć. Powinniśmy zrozumieć, że kluczową decyzją jest przyjęcie ambitnego celu w wymiarze przykładowo liczby lat życia w zdrowiu, spełniającego oczekiwania społeczne i potrzeby rosnącej gospodarki. Chciałbym poznać, jaki cel w zakresie zdrowia społeczeństwa sobie stawiamy. Ta gra mi bowiem nie leży.

Robert Mołdach, IZiD

 

Artykuł ukazał się w nr 2019/04 IZiD Market Brief

This is an open access publication, available online and distributed under the terms of a Creative Commons Attribution –Non Commercial –No Derivatives 4.0 International license (CC BY-NC-ND 4.0), a copy of which is available at http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Attribution — You must give appropriate credit, provide a link to the license, and indicate if changes were made. You may do so in any reasonable manner, but not in any way that suggests the licensor endorses you or your use.

NonCommercial — You may not use the material for commercial purposes.

NoDerivatives — If you remix, transform, or build upon the material, you may not distribute the modified material.

« Powrót

 

Institute of Health and Democracy

Copyright © Instytut Zdrowia i Demokracji 2014-2019

Proszę czekać...