Mówmy o swoich błędach, by nie popełniali ich inni

2018-10-01

fot.: Marcin Wichary (Flickr), https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

Jeśli w transporcie lotniczym panowałyby zasady bezpieczeństwa spotykane w ochronie zdrowia w Polsce, katastrofy lotnicze byłyby na porządku dziennym. Czy w medycynie doczekamy się kultury jakości, do jakiej przyzwyczaiły nas inne odpowiedzialne sektory gospodarki?

Gdy zadaję pytanie, czy chciałbyś latać samolotami, w których obowiązywałyby zasady bezpieczeństwa znane nam z sektora ochrony zdrowia, widzę u swoich rozmówców zmieszanie i zaniepokojenie. Dla części jest to pytanie kompletnie nie na miejscu. Kłóci się z etosem i etyką pracy lekarza, pielęgniarki, profesjonalisty medycznego. Słyszę wtedy, że medycyna jest sztuką, że nie wszystko da się tu przewidzieć, że dla ratowania życia trzeba czasem improwizować, bo jego wartość jest ważniejsza niż sztywne przepisy i ograniczające pole działań procedury. Inni, bardziej świadomi rozmówcy, przyznają mi rację. Natychmiast jednak zastrzegają, że zmiana kultury organizacyjnej sektora wymaga zmiany mentalności, edukacji od pierwszego roku studiów medycznych oraz czasu i pieniędzy, których nie mamy. Niestety tylko nieliczni odpowiadają – „doskonale wiem, o czym mówisz, pracujemy nad tym, edukujemy, zmieniamy procedury, wprowadzamy mechanizmy kontrolne i motywacyjne, znamy doświadczenia sektora lotniczego, które są dla nas świadectwem tego, co mamy jeszcze przed sobą”.

Tak jak dla lotnictwa punktem zwrotnym w traktowaniu bezpieczeństwa było najbardziej tragiczne w historii transportu lotniczego zderzenie się dwóch Boeingów 747 na Teneryfie (1977), dla przemysłu jądrowego katastrofa elektrowni atomowej w Czarnobylu (1986), a dla górnictwa nafty i gazu zniszczenie w wyniku serii eksplozji platformy wydobywczej Piper Alpha  (1988), tak niemalże w każdej dziedzinie gospodarki można wskazać dramatyczne wydarzenia, które zaważyły na późniejszym jej rozwoju. W kontekście Polski warto wymienić pożar hali widowiskowej Stoczni Gdańskiej (1994), zawalenie się hali MTK w Katowicach (2006), czy katastrofę kolejową pod Szczekocinami (2012). Potrafimy wyciągać wnioski z katastrof, których skala nas przeraża, a o ich konsekwencjach mówią i pamiętają miliony. Gorzej, gdy katastrofy nie dostrzegamy, gdyż składa się, tak jak w medycynie, z milionów rozproszonych w czasie mniejszych i większych zdarzeń. Często takie zdarzenia, a właściwie procesy z katastrofalnymi skutkami, mają znacznie większą skalę, niż katastrofy, które przyciągają uwagę milionów ludzi. Aby je dostrzec potrzebujemy wybitnej jednostki, która w oparciu o dowody, ale i własne doświadczenie poświadczy, że problem faktycznie ma miejsce, czym przekona liderów politycznych do działań w skali całego kraju i społeczeństwa.

W światowej medycynie taką postacią jest dr Lucian Leape. Jego przesłuchanie w trakcie posiedzenia Podkomisji ds. Zdrowia Komisji ds. Weteranów Wojennych Izby Reprezentantów Kongresu USA 8 października 1997 r. zmieniło bieg historii, jeśli chodzi o podejście do kwestii bezpieczeństwa opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych i w krajach, które podążyły ich śladem. Stanowisko dr Leape, wygłoszone ponad 20 lat temu, pozostaje w przypadku Polski niestety nadal prawdziwe. 

Ochrona zdrowia jest sektorem wysokiego ryzyka, który w zakresie bezpieczeństwa pozostaje w tyle za innymi sektorami o podobnym poziomie wykorzystania technologii, komplikacji i kompleksowości, jak np. lotnictwo i energetyka jądrowa. 

Metody postępowania ze zdarzeniami medycznymi wprowadzają w błąd i są nieskuteczne. Staramy się szkolić perfekcyjnych lekarzy i karzemy ich, gdy popełniają błędy. Nic dziwnego, że tylko 5% z tych błędów jest zgłaszanych. Piloci nie są lepsi od lekarzy, ale popełniają mniej błędów ponieważ ich środowisko pracy do tego nie dopuszcza. Mogą identyfikować zagrożenia i przeciwdziałać im nim dojdzie do tragedii. Wyciągają wnioski i dzielą się doświadczeniem. Jednak największym problemem medycyny jest to, że bezpieczeństwo pacjenta nie jest najwyższym priorytetem szpitali i organizacji ochrony zdrowia. Warto przeczytać w oryginalnym brzmieniu tak wciąż aktualny stenogram z tego posiedzenia (https://www.gpo.gov/fdsys/pkg/CHRG-105hhrg46316/pdf/CHRG-105hhrg46316.pdf).

O bezpieczeństwie pacjenta dyskutujemy w Polsce od lat. Odbywają się konferencje, budzi się świadomość. Ba! Mamy nawet ustawę określającą zasady i tryb ustalania odszkodowania i zadośćuczynienia w przypadku zdarzeń medycznych. Mamy szpitalne rejestry zdarzeń i zakażeń szpitalnych. Mamy normy ISO i akredytację. Od dekady nie możemy jednak dopracować się rozwiązania, które zmieniłoby nawyki i normy postępowania ze zdarzeniami medycznymi – rozwiązania, które dałoby podstawy do ukształtowania w polskiej medycynie powszechnej i nadrzędnej kultury bezpieczeństwa. 

Sam, piszę i mówię o tym od wielu lat, jak dotąd z różnym skutkiem. Nie powinno stanowić dla nikogo zaskoczenia, że najlepsze doświadczenia wynoszę ze spotkań ze środowiskiem medycyny ratunkowej i intensywnej terapii. Systemowe zrozumienie problemu bezpieczeństwa pacjenta odnajduję również u lekarzy anestezjologów, jak i techników sterylizacji medycznej. Bliskość granicy życia i śmierci, codzienne z nią obcowanie, potencjalnie tragiczne skutki błędu lub zaniedbania powodują, że kwestie związane z doskonaleniem procedur, dostosowywaniem się do zmienionych warunków, dostarczaniem kierownictwu krytycznych informacji i świadomością granicy pomiędzy zachowaniem akceptowalnym i nagannym, są tu najlepiej rozumiane.

Budujące wnioski wyciągam także ze spotkań ze środowiskiem okulistów. Pewien czas temu, w trakcie jednego z kongresów, mówiłem o kulturze bezpieczeństwa w sektorze lotniczym dając świadectwo własnych błędów, które popełniałem jako pilot. Rozmowa o błędach nigdy nie jest prosta, a rozmowa o własnych błędach jest najtrudniejsza. Audytorium świetnie zrozumiało tę analogię. Zagadnienie komplikacji w okulistyce, które wcześniej nie było nazbyt entuzjastycznie przyjmowane jako temat kongresowej debaty, stało się w kolejnym roku tematem jednej z żywo dyskutowanych sesji. 

Docenić także należy wysiłek tych środowisk, w których kwestie kultury jakości dopiero nabierają kształtu. Miałem zaszczyt opowiadać o swoich lotniczych doświadczeniach w trakcie kongresu medycyny estetycznej. Moim partnerem w tych rozmowach jest kpt. pilot Janusz Więckowski, instruktor samolotowy, doskonały pilot i ekspert lotniczy, który spędził w powietrzu ponad 20.000 godzin. Łączy nas pasja do lotnictwa i zrozumienie wagi bezpieczeństwa w innych krytycznych obszarach życia. To dla nas ogromna satysfakcja, gdy napotykamy ekspertów z innych dziedzin, którzy o bezpieczeństwie myślą podobnie.

Mam świadomość, że choć ludzi podobnie myślących w Polsce nie brakuje, to jednak jest to kropla w morzu potrzeb. Tu należy wzruszyć fundamenty systemu zaczynając od szkolenia studentów, kształtowania właściwych nawyków w szpitalach, zmiany regulacji i inicjatywy przywództwa świadomego wagi zagadnienia. To wymaga zmian o charakterze strukturalnym i zrozumienia ich strategicznego sensu poprzez wszystkich interesariuszy systemu. Mam nadzieję, że te pozytywne przykłady inspirują i pozostaję w oczekiwaniu na polskiego dr Leape. 

Robert Mołdach, IZiD


Artykuł ukazał się w nr 2018/40 IZiD Market Brief
Przeczytaj także: Ostatni płacą rachunek

« Powrót

 

Institute of Health and Democracy

Copyright © Instytut Zdrowia i Demokracji 2014-2019

Proszę czekać...