Maciej Mądrala o deficycie zdrowotnym wywołanym pandemią

CM Mavit

W cyklu „Demokratycznie o zdrowiu” poruszamy problem kształtowania wartości publicznej w ochronie zdrowia. Przyglądamy się dziedzinom medycyny i sytuacji wszystkich pacjentów. Pandemia wywiera kolosalny wpływ na zdrowie społeczeństwa. W dzisiejszym odcinku Robert Mołdach rozmawia z Maciejem Mądralą, prezesem Centrum Medycznego MAVIT, Grupa LUXMED, który nie ma złudzeń, że deficyt w samym tylko leczeniu zaćmy w 2020 r. będzie wynosił co najmniej 100 tys. operacji. Pyta, kiedy będzie ten moment, w którym będziemy mogli powiedzieć: tak, zaczynamy nadrabianie deficytu zdrowotnego? Odpowiedź usłyszycie Państwo w podcaście.

 

 

Robert Mołdach: W ochronie zdrowia mamy do czynienia nie tylko z wyzwaniem, jakim jest walka z pandemią, ale także z wyzwaniem, jakim jest zaspokojenie potrzeb innych chorych. Wydaje się, że można odnieść wrażenie, że mimo wysiłku środowiska, COVID-19 zdominował kształtowanie wartości publicznej w ochronie zdrowia i dopiero teraz rozpoczynamy dialog, w którym mówimy o skutkach pandemii dla innych grup chorych. Problemy to niezdiagnozowane choroby, odroczone terapie, bardziej zawansowane stadia chorób, z którymi zgłaszają się pacjenci. Nie ominęły one także okulistyki. Ich rozwiązanie wymaga w mojej ocenie dwóch rzeczy – dostępności świadczeń i zapewnienia bezpieczeństwa opieki. I o to chciałem Pana Prezesa zapytać. Jak, patrząc z perspektywy świadczeniodawcy, można pomóc pacjentom, aby z jednej strony jak najlepiej zachęcić ich do leczenia, a z drugiej strony zapewnić jakość i bezpieczeństwo terapii.

Maciej Mądrala: Dostosowanie do pandemii rozpoczęliśmy już w marcu ubiegłego roku, kiedy nastąpił lockdown i bardzo mocne zatrzymanie większości usług przez nas realizowanych. Pierwszy etap to było zabezpieczenie środków ochrony osobistej, wprowadzenie triażu pacjentów i personelu i krok po kroku dostosowanie naszej infrastruktury. Staraliśmy się dostosować nasze ośrodki do reżimu sanitarnego, który jest niezbędny. Udało nam się to bardzo szybko przeprowadzić. W ślad za tym ruszyliśmy z akcją informacyjną o tym, co robimy, w jaki sposób postępujemy i dlaczego pacjent w naszych ośrodkach winien czuć się bezpiecznie.

R.M.: Pytanie, które mnie nurtuje, to jaki jest poziom świadomości pacjentów i czy to skłania ich do przyjścia do placówki. Problemem w przypadku zaćmy czy leczenia chorób oczu jest to, że duża grupa pacjentów, by nie powiedzieć większość, to pacjenci starsi, którzy często nie mają świadomości i pełnej wiedzy, co się dzieje w szpitalach i przychodniach.

M.M.: Oprócz aktywnej komunikacji na naszej stronie internetowej, poprzez stronę na Facebooku, bardzo mocno zaangażowaliśmy nasze call center w informowanie o wszystkim co robimy, wszystkie ośrodki zostały oplakatowane. Już przed wejściem do placówek umieszczono plakaty i tablice mówiące o tym, jak należy postępować, jak należy się przygotować, zachować w centrum, w szczególności, że leczymy w kontekście operacji zaćmy pacjentów starszych, którzy wymagają szczególnej atencji. W ich przypadku zachorowanie na COVID-19 jest relatywnie większe niż w przypadku innych grup wiekowych. Z tego powodu wstrzymaliśmy naszą działalność planową, jeśli chodzi o operacje zaćmy, w naszym ośrodku w Warszawie, po to, żeby nabrać doświadczenia, nauczyć się nowej sytuacji, przygotować nas wszystkich do funkcjonowania w nowej rzeczywistości.

R.M.: Ale skutki tego są pewnie też takie, że pacjentów zgłaszało się mniej, a to pewnie rodzi określone konsekwencje tak dla pacjentów, jak i dla samego ośrodka.

M.M.: W pierwszym okresie pandemii, czyli marzec – maj, na pewno mówimy o bardzo dużym wstrzymaniu liczby pacjentów zapisujących się na operacje zaćmy. Od maja pacjenci zaczęli powracać, ale na pewno możemy powiedzieć, że liczba pacjentów zainteresowanych operacją zaćmy uległa zmniejszeniu rok do roku. Zmagaliśmy się też z ograniczeniami jeśli chodzi o dostępność naszych lekarzy, naszego personelu, gdyż zdarzały się zachorowania. Musieliśmy aktywnie reagować na nieobecności, ale w tej chwili można powiedzieć, że sytuacja w duże mierze się odtworzyła. Teraz to jest 89-90 proc. jeśli chodzi o zainteresowanie pacjentów, aczkolwiek jest grupa, to jest kilkanaście procent, która prosi o zmianę terminu operacji i w dużej mierze wskazuje na obawy związane z COVID-19. Ten rok (p.red. 2020) to będzie około 30 proc. spadek, jeśli chodzi o liczbę operacji, jakie wykonamy. Mówimy tutaj o operacjach zaćmy finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

R.M.: A jeżeli mówimy o spadku liczby pacjentów, to czy odnotował Pan zmiany dotyczące struktury terytorialnej, czy wiekowej? Czy bardziej wycofują się pacjenci z terenów niezurbanizowanych, starsi pacjenci? Czy taką korelację można już dziś określić?

M.M.: Na pewno widać, że część pacjentów spoza Warszawy czeka aż skala zachorowań mocno zmaleje albo aż pandemia się skończy. Myślę, że jest to związane z tym, że część pacjentów potrzebuje dodatkowego transportu i opieki kogoś, kto przywiezie na operacje, jest potrzeba noclegu. To są problemy, które muszą być rozwiązane, a trudniej je rozwiązywać w czasie pandemii niż wcześniej.

R.M.: W takim razie czy zmniejszenie liczby pacjentów jest do nadrobienia? To jest pytanie, które wszyscy sobie stawiamy co się stanie po pandemii. Czy będzie tak, że będziemy mieli pandemię innych chorób – zaćmy, jaskry, AMD, retinopatii cukrzycowej. Co się musi wydarzyć, żeby ta druga pandemia nie nadeszła, Jakie muszą być spełnione warunki od strony organizacji systemu opieki zdrowotnej czy Waszej wewnętrznej pracy, aby z prawdopodobnym zwiększeniem liczby pacjentów dać sobie radę, a z drugiej strony nadrobić tę ukrytą kolejkę?

M.M.: Należy sobie zadać pytanie, w jakiej nowej rzeczywistości będziemy funkcjonować, jakimi ograniczeniami ona będzie obwarowana. Bo trzeba wspomnieć, że ograniczyliśmy liczbę pacjentów przyjmowanych w poradni właśnie po to, żeby stworzyć właściwe warunki, bezpieczne dla pacjentów i personelu. Istotne jest na ile będzie otwarta jednoznacznie furtka dla bezlimitowego finasowania zaćmy, gdyż takie jednoznaczne deklaracje pozwolą lepiej planować przyszłość i ewentualnie dostosować się do potrzeby nadrobienia deficytu operacyjnego. Z finansowaniem związany jest jeszcze jeden istotny aspekt – finasowanie operacji zaćmy obuocznej. Dla części pacjentów, u których nie występują przeciwskazania do wykonywania tego typu operacji, przeprowadzamy zabieg w tym samym czasie na jednym i drugim oku. Niestety trzeba tutaj podkreślić, że ta procedura jest słabiej finansowana niż dwie procedury realizowane oddzielnie. Myślę, że gdyby to wyrównać, byłby to dodatkowy motywator dla ośrodków okulistycznych, żeby docelowo, kiedy wrócimy do normalności, zwiększyć i nadgonić szybko zaległości, które powstały.

R.M.: Pytanie moje zmierza w taką stronę czy i kiedy. Czy to pewnie tak, ale kiedy faktycznie możemy wyjść z tej sytuacji, w której jesteśmy obecnie?

M.M.: Mogę powiedzieć o naszej perspektywie. Wiemy, że jesteśmy w stanie tak się przeorganizować, żeby w ramach naszego ośrodka warszawskiego przeprowadzać 20-30 proc. procedur więcej aniżeli w czasie przed pandemią. Jeżelibyśmy na taki poziom weszli, to zaległości pandemiczne bylibyśmy w stanie nadgonić w ciągu co najmniej 12 miesięcy. Jeżeli mielibyśmy tę liczbę operacji jeszcze zwiększyć, to musielibyśmy się do tego mocno przygotować. Nie chciałbym, żeby zwiększenie liczby operacji wiązało się ze zmniejszaniem poziomu bezpieczeństwa. Jakikolwiek krok ponad to, wymagałby dość istotnych zmian i tu wracamy do tego, czy na pewno będzie to światło: „posłuchajcie świadczeniodawcy, operujcie, zaćma będzie miała jednoznacznie zielone światło, naszym celem jest, żeby kolejki maksymalnie szybko skrócić”. Wspomnę, że według doniesień, które pojawiają się chociażby z Włoch, wskutek samej pierwszej fali epidemii włoskiej, kolejki we Włoszech uległy wydłużeniu z pół do półtora roku. Nie mamy złudzeń, że deficyt operacyjny będzie wynosił co najmniej 100 tys. operacji. Pytanie kiedy będzie ten moment, w którym będziemy mogli powiedzieć: tak, zaczynamy nadrabianie deficytu zdrowotnego.

R.M.: To jest pasjonujące pytanie. Dzisiaj regulacje, jeszcze sprzed ładnych kilku miesięcy, w Narodowym Funduszu Zdrowia zakładały, że świadczeniodawcy nadrobią zaległości i rozliczą się z Funduszem do połowy przyszłego roku. Po tym, co Pan Prezes mówi, wydaje się to co najmniej trudne, jeśli nie niemożliwe.  Nie dysponujemy chyba danymi globalnymi, ale odnoszę wrażenie, że medycyna komercyjna obecnie nabiera na znaczeniu. Rodzi się w związku z tym pytanie w jakim stopniu jest to skutek ograniczenia dostępności świadczeń w sektorze publicznym, a w jakim konkurencyjnej wyceny w sektorze komercyjnym.  To może mieć wpływ na to, jaki mamy zakres dostępności świadczeń dla pacjentów i myślę, że może wpływać także na strukturę i proporcje świadczeń pomiędzy sektorem komercyjnym a publicznym. Czy Pan takie zjawisko obserwuje?

M.M.: Myślę, że tak. Jeśli mówimy o okulistyce, to mówimy głownie o działalności planowej. Mamy również szpital całodobowy w Katowicach, w  którym prowadzimy działalność w zakresie okulistyki, laryngologii, chirurgii szczękowo – twarzowej. Z tych dwóch perspektyw należy jednoznacznie powiedzieć, że działalność komercyjna w dużej mierze jest zależna od dostępności opieki publicznej. Jeżeli opieka publiczna nie działa, a pacjent potrzebuje leczenia, to oczywiście szuka usług na rynku komercyjnym, gdyż w większości przypadków kolejki do leczenia publicznego są po prostu bardzo długie. Wręcz są ośrodki, które nie mają kontraktu z NFZ i są dostępne tylko i wyłącznie komercyjnie. Jeżeli pacjent jest zdeterminowany, ma środki, które może przeznaczyć na leczenie komercyjne, decyduje się na to, również zauważając, że to jest bezpieczne, że w tych czasach czy w ośrodku publicznym, czy prywatnym można leczyć się bezpiecznie i tu nie ma żadnego rozgraniczenia. Myślę, że to z jednej strony kwestia dostępności do ośrodków publicznych, a z drugiej strony coraz większego przekonania co do tego, że za opiekę zwrotową, za usługi medyczne warto i można zapłacić.

R.M.: Z tego, co Pan Prezes mówi wyłania się obraz dużych wyzwań. Jakie rozwiązania na bazie doświadczeń Mavitu, a także doświadczeń płynących z sektora komercyjnego, rekomendowałby Pan wdrażać w skali systemu, aby przywrócić jego wydolność?

M.M.: My, żeby działać musimy być efektywnie i optymalnie zorganizowani. Cały czas zastanawiamy się co i jak pozmieniać, myślimy o rozwiązaniach opartych o telemedycynie, część z nich wprowadziliśmy, Zawsze staraliśmy się być blisko pacjenta i uzmysławiać pacjentom, że jeżeli mają problemy, to powinni się do nas zgłaszać.

R.M.: Czyli pierwszy wniosek to komunikacja.

M.M.: Absolutnie komunikacja i oczywiście komunikacja ukierunkowana na aspekt bezpieczeństwa. Rozumiem obawy osób starszych, one są naturalne, tylko powiedzmy sobie jasno, że część na pewno zakładała jeszcze kilka miesięcy temu, że pandemia już z końcem  tego roku się skończy, przeczekają te pół roku i będą mogli w zupełnie innych realiach przyjść na operację, ale to tak nie będzie. Uważam, ze to, co trzeba jednoznacznie komunikować, to że odwlekanie niezbędnego, wymaganego leczenia jest niewskazane. Taka akcja społeczna mogłaby być przeprowadzona tym bardziej, że powiedzmy sobie otwarcie, że odpukać, nie dzieje się źle, bo do żadnego zarażenia, o którym bym wiedział, w naszych ośrodkach nie doszło. Pacjent musi się czuć bezpiecznie i musi wiedzieć, że z podjęciem leczenia nie należy czekać. Szczególnie w odniesieniu do pacjentów starszych, czyli tych wymagających operacji zaćmy bądź iniekcji doszklistkowych realizowanych w ramach programu lekowego AMD. Bardzo istotne jest to, żeby podkreślać, że nie należy z leczeniem czekać. Jeżeli chodzi o pacjentów zaćmowych, to nie można zapomnieć o aspektach społecznych. Osoby, które mają problemy z widzeniem, gorzej na co dzień funkcjonują. Mówimy tutaj także o aspektach psychologicznych. Przeprowadzanie operacji, szczególnie u osób, które mają istotnie pogorszoną ostrość wzroku, jest w stanie odmienić ich codzienne funkcjonowanie. Uważam, że absolutnie należy się komunikować, że polska opieka zdrowotna, polska służba zdrowia pracują bezpiecznie, że należy w przypadku jednoznacznie stwierdzonych problemów zgłaszać się na leczenie. Chciałbym jeszcze zwrócić uwagę na jedną istotną sprawę. Dobrze, żeby pacjenci byli świadomi tego, że im mniejsza grupa będzie obecnie decydował się na operacje, tym dłuższe czasy oczekiwania, tym dłuższe kolejki będą w przyszłości. Myślę że jest to niezmiernie ważny aspekt tej sytuacji i z tego powodu wzmocniłbym dodatkowo przekonywanie pacjentów o konieczności podejmowania decyzji o poddaniu się operacji.

R.M.: Myślę, że wszyscy powinniśmy starać się i położyć nacisk w naszej pracy, aby o tym mówić, bo ten komunikat chyba jednak w wystarczającym stopniu do pacjentów jeszcze nie dotarł. Kwestia komunikacji, o której Pan Prezes mówił, wydaje się obecnie najważniejsza. Kwestie bezpieczeństwa i pracy operacyjnej placówek medycznych zostały rozwiązane. Bezpieczeństwo jest zapewnione na najwyższym możliwym poziomie. Problemem pozostaje dotarcie tego przekazu do odbiorców, czyli do pacjentów.

Warszawa, 18 grudnia 2020 r.

 

Szczypta historii. Robert Mołdach w Sejmie o jakości w ochronie zdrowia, 17.07.2019.

iTV Sejm RP

W toku dyskusji o jakości w ochronie zdrowia przypominamy wystąpienie dr Roberta Mołdacha, prezesa IZiD, w trakcie posiedzenia Komisji Zdrowia Sejmu RP 17 lipca 2019 r., poświęconego informacji ministra zdrowia dotyczącej jakości i bezpieczeństwa w ochronie zdrowia w oparciu o projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Z pełnym zapisem posiedzenia można się zapoznać na stronach Sejmu RP oraz archiwum telewizji sejmowej iTV Sejm. Mijają kolejne lata, rządy, kadencje Sejmu, a temat jakości i bezpieczeństwa w ochronie zdrowia wciąż czeka na systemowe rozwiązanie.

 

Robert Mołdach, Instytut Zdrowia i Demokracji. Panie przewodniczący, panie ministrze, szanowni państwo, ponieważ rozmawiamy dzisiaj o jakości opieki zdrowotnej, w tym monitorowaniu zdarzeń niepożądanych, chciałbym przypomnieć pewne wystąpienie, które miało przełomowy wpływ na rozwój sektora w ogóle i rozwój dyskusji o monitorowaniu zdarzeń i o bezpieczeństwie pacjenta. Ono odbyło się 8 października 1997 r. Rzeczywiście zgadzam się z panem ministrem, że to jest już szmat czasu, prawie ćwierć wieku, ale warto je przypomnieć.

Ono nie odbyło się w Polsce. Miało miejsce w trakcie posiedzenia podkomisji ds. zdrowia, w podobnym tonie, komisji ds. weteranów izby reprezentantów Stanów Zjednoczonych. Jest to o tyle interesujące, że my obecnie zacieśniamy kontakty, Ministerstwo Zdrowia zacieśnia kontakty ze światem nauki, dobrej praktyki klinicznej w Stanach Zjednoczonych. Słowa, które chcę przytoczyć, nabierają w tym sensie szerszego kontekstu. Ich autorem jest dr Lucjan Leppe, profesor Szkoły Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Harvarda, niekwestionowany autorytet, jeśli chodzi o kwestie bezpieczeństwa pacjenta, jakości opieki, orędownik i propagator przez ostatnie ćwierćwiecze rozwoju, z którego Stany Zjednoczone i inne kraje brały przykład. W trakcie podobnej dyskusji zadał on członkom kongresu pytanie, które pozwolę sobie na tej sali przypomnieć i zacytować: „Jak to możliwe, że gdy wchodzimy na pokład samolotu, prawdopodobieństwo śmierci w wypadku lotniczym jest jak 1:2 000 000, a gdy przekraczamy mury szpitala, prawdopodobieństwo zgonu w wyniku zdarzenia medycznego wynosi aż 1:200?”. Tu się nie pomyliłem – 1:200 w proporcji do 1:2 000 000, jeżeli mówimy o zdarzeniach niepożądanych. Oczywiście minęło prawie ćwierć wieku i trochę inna jest sytuacja w 2019 r., a inna była w 1997 r. Ale problemy i wyzwania pozostały. Proporcja, być może nie tak rażąca, ale bardzo istotna, nadal występuje.

Ochrona zdrowia – oczywiście na tej sali nie muszę tego przypominać – jest sektorem gospodarki wysokiego ryzyka. Leczenie jest dzisiaj procesem niezmiernie skomplikowanym, wymagającym zaangażowania, zaawansowanej wiedzy, nowoczesnych technologii medycznych, olbrzymich zespołów medycznych. Odbywa się w dużym niedoczasie, z dużą liczbą pacjentów. Ważne jest, aby powodować, żeby błędów w tych warunkach było jak najmniej, ponieważ one są nieuniknione przez naturę tego, co w ochronie zdrowia się dzieje. Ja to muszę podkreślić, ale oczywiście nie mam żadnych wątpliwości, że personel medyczny jest jak najbardziej jak najlepiej przygotowany do tego, od strony swego wykształcenia, misji, i do realizacji tych zadań, ale to nie zmienia faktu, że błędy będą się zdarzały.

Statystyki światowe pokazują, że to ryzyko błędu nadal jest wysokie, a kluczem do naprawy sytuacji jest elementarna zmiana podejścia do zdarzeń niepożądanych – odejście od poszukiwania winnych, odejście od penalizacji na rzecz dobrowolnego raportowania i dzielenia się doświadczeniem, wyciągania wniosków na przyszłość. Jednak do tego potrzeba zmiany kultury organizacyjnej, a ta zmiana nie odbędzie się bez zmiany prawa. Dlatego o tej zmianie prawa mówimy, że to nie stanie się oddolnie. To musi być jasny wyznacznik regulatora, ustawodawcy, który zmieni zasady funkcjonujące w zakresie raportowania zdarzeń medycznych. Powinniśmy zacząć pytać, co poszło nie tak, a nie, kto popełnił błąd. To jest pewna zmiana systemowa w myśleniu o błędach medycznych: co poszło nie tak.

Potrzebujemy zmiany w prawie. Przede wszystkim potrzebujemy niepenalizującego rejestru zdarzeń medycznych, promocji i kształtowania kultury sprawiedliwego traktowania tego, co w języku angielskim nazywa się Just Culture, która jest podstawowym warunkiem skutecznie działającego systemu zgłaszania zdarzeń, niezbędnym w każdym szpitalu, w każdej placówce medycznej.

Ja pragnę wierzyć, że my zmierzamy w dobrym kierunku, natomiast robimy to już bardzo długo. Robimy to blisko ćwierć wieku. To są tracone szanse na właściwą opiekę medyczną od strony bezpieczeństwa pacjenta. Pacjenci ją tracą. Myślę więc, że to jest najwyższy czas, aby odpowiednie regulacje prawne w tym zakresie zostały przyjęte i żebyśmy przestali tylko mówić o nowej ustawie, o zamiarach, a zaczęli to wdrażać. Bardzo dziękuję.

Warszawa, Komisja Zdrowia Sejmu RP, 17 lipca 2019 r.

Prof. Jerzy Szaflik o wartości publicznej na przykładzie badań przesiewowych w jaskrze

Arch. wł.

Temat chciałbym w skrócie przedstawić na przykładzie badań przesiewowych w jaskrze.

Jaskra jest jedną z głównych przyczyn ślepoty na świecie. Jest chorobą masową (częstą), w Polsce przyjmuje się, że choruje na nią od ośmiuset tysięcy do miliona osób, a leczy się około czterysta tysięcy. To schorzenie dotyczy wielu jednostek chorobowych o różnej etiologii, jednak wspólnym objawem choroby jest postępujące, nieodwracalne, możliwe do oceny uszkodzenie nerwu wzrokowego.

Jest schorzeniem obuocznym, ale niesymetrycznym, co powoduje że najczęściej uszkodzenie nerwu wzrokowego jest różne w obu oczach, co skutkuje rożnym zaawansowaniem upośledzenia widzenia. Większość pacjentów do 95% w początkowym okresie choroby nie dostrzegają upośledzenia widzenia. Według różnych danych dopiero od 40% do 70% nieodwracalnego uszkodzenia nerwu wzrokowego jest momentem kiedy chorzy stwierdzają że gorzej widzą. Czym większe uszkodzenie nerwu tym leczenie trudniejsze, kosztowniejsze i zagrożenie ślepotą większe. Jak wynika z przedstawionych wyżej informacji wykrycie schorzenia powinno nastąpić jak najwcześniej tj.  wtedy kiedy pacjent nie dostrzega jeszcze objawów.

Jak aktualnie lekarz okulista wykrywa schorzenie?

Przeprowadzane jest standardowe badanie okulistyczne, w tym najistotniejsze są wziernikowa subiektywna ocena stanu nerwu wzrokowego, ciśnienie wewnątrzgałkowe i wywiad ukierunkowany na jaskrę. Jest to badanie przesiewowe. Na tej podstawie lekarz decyduje o podejrzeniu jaskry lub braku podejrzenia. W wypadku podejrzenia kieruje pacjenta do dalszych badań, a w wypadku potwierdzenia choroby podejmuje leczenie.

Ile osób wymaga badań przesiewowych w Polsce?

Zakładając, że grupa ryzyka to grupa populacyjna po 55 roku życia, badania dotyczyłyby ok 8,5 mln osób. Z tej liczby można wykluczyć ok 400 tysięcy leczonych. Przeprowadzenie ponad 8 mln badań jest w warunkach polskich niewykonalne (brak lekarzy okulistów, środków finansowych). Dodatkowym problemem jest fakt, że ze względu na dynamikę schorzenia konieczne jest powtarzanie badań co rok lub dwa dla wykrycia nowych chorych.

Czy jest jakieś rozwiązanie?

W wielu publikacjach zwraca się uwagę na możliwość wykorzystania sztucznej inteligencji w badaniach przesiewowych. W 2018 roku powołałem zespół naukowców okulistów, fizyków i specjalistów IT, z którym opracowałem platformę do badań przesiewowych w jaskrze. We wrześniu 2019 roku z użyciem tej platformy rozpoczęto bezpłatne, pilotażowe badania mieszkańców Warszawy, które z powodu pandemii Covid – 19 zostały zawieszone.

Jak zbudowana jest platforma?

System e-jaskra umożliwia szybką, w ciągu kilku minut przeprowadzoną diagnostykę wstępną, która umożliwia badanie populacji w szerokim zakresie, bez udziału profesjonalistów medycznych. Osoba zgłaszające się na badanie jest poddana dwóm szybkim i nieinwazyjnym testom diagnostycznym (zdjęcia dna oka za pomocą fundus kamery oraz pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego – CWG).

Obraz dna oka jest analizowany przez klasyfikator. Algorytm klasyfikacji działa w oparciu o jedną z metod sztucznej inteligencji – uczenie maszynowe realizowane w sieci neuronowej. Wykorzystano jedną z metod głębokiego uczenia (deep learning) w oparciu o architekturę sieci o skomplikowanej strukturze konwulcyjnej (splotowej), opracowaną na Uniwersytecie Kalifornijskim w Berkeley.

Klasyfikator dokonuje przypisanie danego obrazu tarczy nerwu wzrokowego (fragment zdjęcia dna oka wykonanego w świetle białym) do jednej z dwóch klas: zdrowy / chory, z określonym prawdopodobieństwem, na podstawie wcześniejszego treningu, prowadzonego na grupie obrazów, których klasyfikacji dokonał lekarz okulista. Przypisanie do odpowiedniej klasy jest realizowane przy przekroczeniu progu decyzji. Wynik klasyfikacji, z uwzględnieniem wartości CWG jest następnie komunikowany osobie badanej poprzez wiadomość wysyłaną jako sms i/ lub email (zależnie od preferencji osoby badanej). Całość procedury zajmuje od 6 do 15 minut.

System opracowała powołana i kierowana przeze mnie interdyscyplinarna grupa naukowców. W trwających ponad 2 lata pracach wzięli udział okuliści: dr hab. n. med. Anna Zaleska – Żmijewska i prof. Jacek P. Szaflik, a także zespół prof. Jacka Pniewskiego z Katedry Fizyki Optycznej Wydziału Fizyki Uniwersytetu Warszawskiego i trzech ekspertów techniki komputerowej. Uzyskano zastrzeżenie patentowe nr P.432294 [WIPO ST 10/C PL432294]. Praca na temat platformy przedstawiająca ją i pierwsze wyniki badań została opublikowana  (Klinika Oczna Nr 1/ 2020, 122, 1: 1-6).

Aktualnie czułość metody badan przesiewowych z wykorzystaniem platformy e-jaskra wynosi 81.9 ± 2.7%, jej swoistość 73.1 ± 5.9%

Prace zespołu, które nadal są realizowane, polegają na pracach w celu podniesienia czułości i swoistosci badań oraz na opracowaniu metody autentycznego porównywania wyników u tych samych pacjentów w kolejnych badaniach. W dalszych badaniach zespół współpracuje z firmą ORACLE.

Jakie wyniki uzyskaliśmy?

W przebadanej grupie ponad 200 tys. osób w wieku 60+ stwierdzono zmiany, które wymagały weryfikacji u 20%. Ta grupa badanych uzyskała informacje smsowe lub emailowe o treści:

Dzień dobry. W badaniu przesiewowym stwierdzono zmiany świadczące o podwyższonym ryzyku wystąpienia jaskry. Wskazana jest konsultacja okulistyczna.

U 77% nie stwierdzono zmian, ta grupa uzyskała informację o treści:

Dzień dobry. W badaniu przesiewowym nie stwierdzono zmian świadczących o podwyższonym ryzyku wystąpienia jaskry. Sugerujemy kontrolę u okulisty za rok.

U ok. 2% zbadanych osób nie stwierdzono zmian w badaniu obrazowym dna oka, ale stwierdzono podwyższone wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego. Otrzymały one sms:

Dzień dobry. W badaniu przesiewowym nie stwierdzono zmian świadczących o ryzyku wystąpienia jaskry. Jednak ze względu na podwyższone wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego wskazana jest konsultacja okulistyczna.

U ok.1% badanych nie udało się, z powodu wąskiej źrenicy (badanie jest wykonywane bez jej rozszerzania), przeprowadzić badania. Treść wysłanego smsa była następująca:

Dzień dobry, nie udało się skutecznie przeprowadzić badania przesiewowego jaskry. Wskazana jest konsultacja okulistyczna.

Ile kosztuje badanie i jak długo trwa?

Długość całego badania wynosi ok. 5 minut, a koszt zależy od ilości badanych i przy ok. 100 osobach dziennie koszt badania to 9 do 11 zł. Dla realizacji tych zadań została powołana spółka z o. o. Centrum Badań Medycznych BRAND MED. Całkowite finansowanie badań dotychczas było realizowane przez Centrum Mikrochirurgii Oka Laser będące moją własnością. Sprzęt, z których zbudowane są platformy do badań okulistycznych weryfikujących został zakupiony przy współfinansowaniu przez Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego.  Finansowanie z funduszu dotyczyło 30% kosztów zakupu.

Co dalej?

Potrzebne są środki na kontynuację badań i certyfikację platformy. W wypadku uzyskania wsparcia finansowego szacuję, że platforma mogła by być gotowa do badań przesiewowych w ciągu 12 miesięcy.

Podsumowanie.

Badania przesiewowe z użyciem sztucznej inteligencji jak przedstawiłem na przykładzie jaskry jest niewykorzystaną możliwością tanich, szybkich, nieinwazyjnych, nie wymagających udziału lekarza badań w wyniku, których tylko 20% badanych wymaga dalszego badania okulistycznego.

Prof. Jerzy Szaflik

Rok 2021 – głębokie reformy i wyrzeczenia mogą się udać tylko, gdy jest minimum zaufania

Katarzyna Rainka

Przekonanie o tym, że władza wie co czynić, a rolą ludu jest jej decyzje wykonywać, od lat jest obecne w polskiej polityce. Problem w tym, że wiara rządzących w swoje możliwości rzadko idzie w parze z faktyczną wiedzą, racjonalnymi przesłankami, już nie wspominając o pogłębionej refleksji, w której rozpatruje się wariantowe scenariusze i poszukuje optymalnych rozwiązań. 

Na ten dzisiejszy paradygmat władzy nakłada się nieustannie obecny i pogłębiający się w naszym życiu społecznym i politycznym deficyt zaufania do państwa, do jego instytucji a co za tym idzie do urzędników i funkcjonariuszy. Głębokie reformy i wyrzeczenia mogą się udać tylko wtedy, gdy jest minimum zaufania, które jest warunkiem sine qua non każdej umowy społecznej.

Aby nie cofać się pamięcią o wiele lat i ograniczyć ten dyskurs do ochrony zdrowia, warto przypomnieć, że za czasów ministra Arłukowicza, w obliczu naglącej potrzeby sukcesu, jego emisariusze w desperacji szukali jakiegokolwiek pomysłu na usprawnienie systemu ochrony zdrowia, który byłby prosty i dawał szybkie rezultaty. Pytanie „czy masz pomysł” przewijało się w sejmowych i konferencyjnych korytarzach, a zadającym je było obojętne czego ten pomysł miałby dotyczyć pod warunkiem, że prezentował propagandowy potencjał przekładalny na słupki poparcia wyborczego. Ministerialne szuflady, pełne opracowywanych dekadami, nierzadko sensownych i kompleksowych projektów ustaw i koncepcji reform, nie były właściwym źródłem dla zmian legislacyjnych. Zawierały bowiem zmiany wymagające czasu, pieniędzy, politycznego i społecznego konsensusu. Żadnej z tych rzeczy nie było i nie jest w nadmiarze. Stąd podejmowane inicjatywy zbyt często bywały dziełem przypadku, siły wpływu różnych środowisk, czy partykularnych zainteresowań politycznych liderów.

W poszukiwaniu śladów dobrej legislacji poza nielicznymi przykładami próżno szukać empatyzacji, to jest nadrzędnej potrzeby zrozumienia sytuacji interesariuszy, która powinna poprzedzać definiowanie problemów. Anegdotycznie pobrzmiewa historyczny, sprzed niemal dwóch dekad, schemat legislacji zaczynający się od pola „POMYSŁ”. To dzięki takiemu nastawieniu sam wybór problemów wymagających rozwiązania był bardziej wynikiem gry interesów, gospodarczych i politycznych, niż wsłuchiwania się w głos interesariuszy i analizy potrzeb. Nawet gdy pojawiały się analizy budzące nadzieję, to ich ostatecznym celem okazywało się albo pozyskanie finansowania (Policy Paper), albo absorbowanie środowisk niekończącymi się, nic nie wnoszącymi debatami i zyskiwanie czasu (Wspólnie dla zdrowia).

Legitymizowany mandatem wyborczym, czy jak kto woli głosem suwerena, swoisty podział klasowy na klasę kreślącą przyszłe rozwiązania i tę, która ma się im podporządkować, nie omija także rządu zjednoczonej prawicy. Pandemia COVID-19 tylko te podziały pogłębiła. Ile trzeba było dyskusji, aby rząd zmienił zdanie w sprawie szczepień rodziców wcześniaków, czy samodzielnego wyjścia dzieci na dwór za dnia w trakcie ferii. A wystarczyło zapytać. Nadal czekamy na refleksję ministra zdrowia w sprawie powołanego zespołu, który ma opracować koncepcję restrukturyzacji szpitali bez udziału samego zainteresowanego, to jest samorządu. Nie możemy przejść obojętnie obok faktu, że latem, w związku ze zbliżającymi się szczepieniami przeciwko COVID-19, był optymalny czas by wreszcie złożyć projekt i przyjąć ustawę o jakości i bezpieczeństwie pacjenta. Wiele spraw, wiele możliwości – nadal to samo przekonanie, że rząd wie. Tak wiele rzeczy można było zrealizować lepiej, gdyby wsłuchiwać się w głos wszystkich zaineresowanych stron i środowisk.

Taka postawa rządu rodzi określone konsekwencje. Utrwala społeczną niepewność co do optymalnego charakteru decyzji i przyjmowanych rozwiązań w dobie pandemii. Raz utraconego zaufania nie odzyskuje się nigdy – co najwyżej można podejmować próby zniwelowania nieprzyjemnego poczucia, że państwo nie szanuje swych obywateli, a także zbyt często obraża ich inteligencję uważając, że lud ciemny wszystko kupi.

Ale – żeby było jasne – rządzącym nie wolno zaniechać tych prób odzyskania zaufania. Zbyt dużo ostatnio było rozczarowań niekonsekwentną i chaotyczną komunikacją, zbyt wiele spraw jest zamiatanych pod dywan (maseczki od instruktora narciarstwa, respiratory od firmy krzak, dotacje dla swoich, łamane obietnice docenienia pracy lekarzy i pielęgniarek, beztroska związana z losem innych), aby można było bezrefleksyjnie podchodzić do kolejnych – choćby słusznych – projektów rewolucji w systemie ochrony zdrowia.  Sprawę komplikuje nadciągający kryzys ekonomiczny i wieloletnie reperkusje ekonomiczne, społeczne, edukacyjne czy inwestycyjne czekające nas w post-covidowej rzeczywistości.

Jak w takim razie powinien postępować lider? Ministrowi Niedzielskiemu nie brakuje kompetencji zarządczych i doświadczenia operacyjnego. W roli polityka i to w tej skali występuje jednak po raz pierwszy. Próbuje przy tym dokonać niemożliwego łącząc obie te funkcje. To dwie różne role i zadanie co do zasady dla dwóch osób – konstytucyjnego ministra zdrowia kształtującego politykę zdrowotną, pozyskującego polityczne wsparcie oraz sprawnego „pierwszego” sekretarza stanu w ministerstwie zdrowia trzymającego w garści wszystkie sznurki, operacjonalizującego koncepcje polityczne. Dziś na tym drugim stanowisku jest wakat. To test tego co nastąpi w 2021 r. Jeśli wakat zostanie szybko wypełniony i miejsce to zajmie człowiek kompetentny, sprawny organizacyjnie i politycznie ułożony, można liczyć na uspokojenie, porządkowanie zdrowotnej sceny, przewidywalność, większą racjonalność. Pojawi się także czas na konsultowanie koncepcji, włączanie interesariuszy. W przeciwnym razie klasowy podział na rządzących i rządzonych będzie się pogłębiać nie przynosząc środowisku dobrych i oczekiwanych rozwiązań. Prym będzie wiódł niedoczas. Znaczącą rolę odgrywał będzie przypadek. Tym większy – im bliżej wyborów przesuwać się będzie wskazówka politycznego zegara.

To jest prawdziwy sprawdzian dla pana ministra. My jednak trzymamy kciuki wierząc w dobrą przyszłość. Wielu pewnie powie, że cechuje nas naiwność. Zobaczymy jak będzie. Czeka nas trudny czas sprawdzianu skuteczności szczepionek i wydolności organizacyjnej państwa w tym zakresie, sprostania coraz bardziej zaniepokojonym i desperackim głosom zamkniętych ciągle branż gospodarki, wychodzenia naprzeciw trudnościom i zapaściom w poziomie edukacji młodzieży skazanej na zoomy i teamsy, pozbawianej z dnia na dzień kolejnych szans życiowych na lepsze studia, pracę, przyszłość  Ale próbujmy być optymistami – nic innego nam nie zostało.

Czego sobie i Państwu życzymy w tym Nowym Roku?

Przede wszystkim odbudowania zaufania. Przecięcia krępującej wszystkich sieci braku szacunku i niechęci do słuchania innych. Mądrości w podejmowaniu i dyskutowaniu o rozwiązaniach rzutujących na lata naszego życia i jego komfortu. I nadziei, że każdy zły moment w końcu dobiega kresu. To tylko kwestia czasu. Obyśmy nie stracili go bezpowrotnie zbyt dużo, ponieważ z covidem i tak zostaniemy już do końca życia.

Robert Mołdach, Grzegorz Ziemniak

Zróbcie wreszcie ten system!

Piotr Warczyński

W moim pierwszym tekście dla IZiD MarketBrief chciałbym poruszyć kwestie dotyczącą zmian ustawowych likwidujących już i tak ograniczoną samodzielność oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia.

Może część z czytelników MarketBrief pamięta moje wypowiedzi i artykuły na temat zmian jakie zaczęły się dokonywać w naszym systemie ochrony zdrowia już za kadencji ostatniego Rządu PO. Dla przypomnienia w telegraficznym skrócie. Wiele lat temu jedna z formacji politycznych zdecydowała o wielkich reformach, w tym reformie opieki zdrowotnej i wybrała system ubezpieczeniowy, czyli system kas chorych. O ironio, z tamtej już nieistniejącej partii wykiełkowała partia dzisiaj rządząca. System ubezpieczeniowy zakłada, że w kosztach wyceny świadczeń zdrowotnych mieszczą się wszystkie koszty, w tym koszty pracy personelu i to zarządzający danym podmiotem leczniczym decyduje o wysokości wynagrodzeń. Wszelkie podwyżki i większość inwestycji zależą od wzrostu wyceny świadczeń, czyli od wzrostu puli pieniędzy w instytucji ubezpieczeniowej. Nawet próba likwidacji systemu ubezpieczeniowego przez SLD okazała się nieudana, bo okazała się niekonstytucyjna i trzeba było wrócić do regionalizacji systemu – wtedy to powstał Narodowy Fundusz Zdrowia, a system ubezpieczeniowy nadal trwał.

Pierwszy poważny wyłom miał miejsce za czasów Ministra Zembali (4x400zł), który zdecydował o wyodrębnieniu finansowania pensji Pielęgniarek z puli pieniędzy przeznaczonych na świadczenia zdrowotne, ubezwłasnowolniając pod tym względem dyrektorów podmiotów leczniczych. Oczywistym było, że inne grupy zawodowe upomną się o podobne traktowanie. Kolejnym krokiem rozbijającym system ubezpieczeniowy było porozumienie z Rezydentami, zapisy dotyczące zachęt do pracy na etacie u jednego pracodawcy, uzgodnienia z Ratownikami, ustawa o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych i wreszcie ostatni krok wprowadzony w ustawie „covidowskiej”, a więc bez jakichkolwiek konsultacji czy dyskusji, regulacje pozbawiające samodzielności dyrektorów oddziałów wojewódzkich, ale także Prezesa NFZ, co Rząd nazywa Pionizacją. Wyrażenie to zaczerpnięto z udanej i uzasadnionej pionizacji służb sanitarnych, gratulacje dla Głównego Inspektora Sanitarnego. Jednak system opieki zdrowotnej nie jest policją sanitarną.

Ciekawe, że blok nowelizacji ustawy o świadczeniach wprowadził na posiedzeniu Komisji Zdrowia poseł Piecha, niegdyś współtwórca systemu ubezpieczeniowego. Niedawno czytałem wypowiedź jednego z wiceministrów zdrowia, który stwierdził, że ta zmiana nie jest likwidacją systemu NFZ, ale likwidacją pozostałości po kasach chorych, ponieważ w dobie pandemii koronawirusa system ten się nie sprawdził. Jestem bardzo ciekaw co powiedzieliby nasi południowi sąsiedzi, Czesi lub sąsiedzi zachodni, czyli Niemcy, którzy mając systemy kas chorych, najlepiej w Europie radzą sobie z pandemią.

Czegoś nie rozumiem, przecież jest już po wyborach, nie trzeba docelowego celu osiągać drobnymi kroczkami. Zdaje się, że wszyscy zapomnieli, że poprzedni Rząd PIS przyjął, ale odroczył realizację projektu wprowadzenia Narodowej Służby Zdrowia. Po prostu trzeba to zrobić i reguły gry będą jasne, w końcu systemów budżetowych w Europie jest więcej niż ubezpieczeniowych.

Swoją drogą zastanawiam się, gdzie są i dlaczego milczą liczni obrońcy systemu ubezpieczeniowego (poza jednym posłem), także w szeregach partii rządzącej? Mam nadzieję, że nie nastały czasy, że jest nam wszystko jedno.

Otrzymuj informacje od IZiD

Adres e-mail będzie wykorzystywany zgodnie z Polityką Prywatności dostępną pod adresem https://www.izid.pl/polityka-prywatnosci/ wyłącznie do przesyłania Ci naszego newslettera oraz informacji o działalności Instytutu Zdrowia i Demokracji.

ikona ikona ikona