Prawo Moore’a a medycyna

GCP_PL

W trakcie konferencji pt. „Badania kliniczne zmieniają się dla ciebie”, która miała miejsce w Warszawskim Uniwersytecie Medycznych 18 maja z okazji Międzynarodowego Dnia Badań Klinicznych, miałem przyjemność wziąć udział w inspirującej dyskusji poświęconej impulsom, jakie dla rozwoju badań klinicznych przynoszą nowe technologie. Prowadzący spotkanie Bartłomiej Kopacz, Country Director, Site Management and Monitoring, AstraZeneca, pytając o przyszłe możliwości terapeutyczne technologii lekowych, przywołał prawo Moore’a w rozwoju technologii półprzewodnikowych. Czy rozwój technologii lekowych będzie postępował równie dynamicznie i konsekwentnie jak rozwój układów scalonych?

Gordon Moore, jeden z twórców firmy Intel i wielki wizjoner rozwoju technologii, sformułował to prawo w połowie lat 70-ych zeszłego stulecia przewidując podwajanie liczby tranzystorów w układzie scalonym co dwa lata. Trend ten utrzymuje się z niewielkimi fluktuacjami z górą pół wieku. Jego efektem jest ogromny postęp w dziedzinie elektroniki mający wpływ na nasze życie. Z kolei na przestrzeni lat rozwój technologii lekowych przyniósł nam nowe leki, metody terapeutyczne i podejścia do leczenia chorób. Czy w nadchodzących latach nowe narzędzia i odkrycia przyniosą nam równie rewolucyjne i trwałe co w produkcji półprzewodników zmiany w postaci nowych leków, metod terapeutycznych i podejścia do leczenia chorób? Jeśli tak, to jakie wyzwania będą rodzić?

To doskonała analogia i świetnie postawione pytanie. Mamy tu szereg podobieństw, jednak patrząc w przyszłość należy także dostrzec różnice między tymi dwoma dziedzinami. W elektronice, postęp technologiczny jest łatwiejszy do mierzenia i oceniania, ponieważ opiera się na fizycznych parametrach i osiągnięciach technologicznych. W medycynie, rozwój technologii lekowych jest bardziej złożony. Podczas gdy rozwój technologii półprzewodnikowych postępował zgodnie z prawem Moore’a, nie możemy być pewni, czy rozwój technologii lekowych będzie postępował w równie szybkim tempie. Istnieje wiele czynników, które mogą wpływać na tempo i kierunek tego rozwoju. Ograniczenia biologiczne, złożoność procesu badawczego, trudności regulacyjne i ekonomiczne to tylko niektóre z wyzwań, z którymi muszą się zmierzyć środowiska naukowe i firmy farmaceutyczne. Problemy te zaczynamy dostrzegać także w sektorze informatycznym w związku z wykładniczo rosnącymi zdolnościami obliczeniowymi komputerów i nowymi modelami informatycznymi.

Pomimo tych różnic nie można nie doceniać ogromnego potencjału rozwoju technologii lekowych. Metody sztucznej inteligencji, analiza danych medycznych i postęp w biotechnologii otwierają nowe horyzonty w diagnostyce, terapii i zarządzaniu chorobami. Przykładowo, analiza danych medycznych o ogromnej skali może pomóc w identyfikacji wzorców, powiązań i predykcji wyników leczenia. Dzięki rozbudowanym bazom danych zawierającym informacje na temat chorób, leków, wyników badań i historii pacjentów, algorytmy sztucznej inteligencji mogą identyfikować czynniki ryzyka, opracowywać spersonalizowane plany terapeutyczne i prognozować wyniki leczenia. Uczenie maszynowe może pomóc w diagnozowaniu chorób na podstawie analizy obrazów medycznych, a głębokie sieci neuronowe mogą wspomagać proces odkrywania nowych leków poprzez analizę interakcji molekularnych.

Wyniki takich analiz mogą prowadzić do formułowania nowych celów terapeutycznych, zidentyfikowania subpopulacji pacjentów, którzy mogą odpowiedzieć na określone leczenie, oraz przyspieszenia procesu badań klinicznych poprzez selekcję odpowiednich pacjentów do włączenia w badanie. Ponadto, sztuczna inteligencja może być również stosowana w monitorowaniu pacjentów, analizie wyników badań laboratoryjnych i dostosowywaniu terapii w czasie rzeczywistym, co może prowadzić do poprawy wyników leczenia i zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów.

Jednak rozwój technologii lekowych wiąże się również z wyzwaniami. Nikt nie kwestionuje potrzeby odpowiedniego zarządzania danymi medycznymi, ochrony prywatności i bezpieczeństwa informacji. Jednak od chwili przyjęcia rozporządzenia 2016/679 (RODO) niepokoją mnie niektóre jego rozwiązania, jak na przykład brak prawa bycia zapomnianym w przypadku danych medycznych, czy mówiąc szerzej, nadmiernie rozbudowany w mojej ocenie prymat interesu zdrowia publicznego nad dobrem jednostki. Doświadczenia takich krajów jak Wielka Brytania, gdzie prawo do bycia zapomnianym zostało wprowadzone po szerokiej dyskusji o doświadczeniu jakie pozostaje w pamięci chorych, których zwalczyli chorobę nowotworową, pokazują, że jest to problem, który w skali europejskiej wymaga większego niuansowania.

Równowaga pomiędzy interesem ogółu a interesem jednostki w przypadku danych medycznych będzie zapewne jeszcze długo dyskutowana. Jednak już dziś należy podjąć decyzje w sprawie największego w mojej ocenie wyzwania stojącego przed sektorem. Jest nim edukacja medyczna dostosowana do tempa zmian i do nich przygotowująca. Jak w praktyce zrealizować ten cel i przygotować przyszłych lekarzy na dynamiczne zmiany, gdy metody terapii mogą znacznie się różnić w momencie ukończenia ich formalnej edukacji czy w trakcie praktyki lekarskiej?

Mam w pamięci swoje lata studenckie i profesorów elektroniki wykształconych na układach lampowych, które w owym czasie wraz z całym ich dorobkiem naukowym odchodziły w niepamięć. Rewolucja w technologiach półprzewodnikowych spowodowała, że całe pokolenie akademików, naukowców i inżynierów musiało poniekąd zaczynać edukację od nowa. Dla znakomitej części, choć nie dla wszystkich, było to możliwe dzięki rozwijaniu w nich umiejętności adaptacyjnych w okresie studenckim, praktyce ciągłej edukacji, elastyczności w programach nauczania, edukacji interdyscyplinarnej. Byłem uczestnikiem tych zmian i mogę dać świadectwo wyzwań, jakie ze sobą niosą.

Jeśli prawo Moore’a miałoby się obecnie spełnić w rozwoju technologii lekowych, wyzwania o analogicznej skali staną przed rzeszami przyszłych i obecnych lekarzy ale także ustawodawcą, organizatorami ochrony zdrowia, uczelniami i środowiskiem akademickim. Podejmując decyzje w tym zakresie warto przytoczoną lekcję z lat 70-ych zeszłego stulecia mieć dziś przed oczami.

 

Pamięci Gordona Moore’a, który zmarł 24 marca 2023 r. w wieku 94 lat.

 

__________

W panelu udział wzięli:

Rafał Jaczyński, CSO at Huawei, Cyber Security Executive

Ligia Kornowska, Dyrektor Zarządzająca Polskiej Federacji Szpitali, Liderka Koalicji AI w zdrowiu

Tomasz Młynarski, Zastępca Dyrektora Departament Prawny Biuro Rzecznika Praw Pacjenta

dr Robert Mołdach, Partner i Prezes Instytutu Zdrowia i Demokracji, Członek Zespołu Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta

mec. Aneta Sieradzka, CEO Sieradzka&Partners

Konferencja została zorganizowana przez Związek Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA, Polski Związek Pracodawców Firm Prowadzących Badania Kliniczne na zlecenie POLCRO oraz Stowarzyszenia na Rzecz Dobrej Praktyki Badań Klinicznych w Polsce we współpracy z Warszawskim Uniwersytetem Medycznym.

Czy onkologia jest nudna? Tak – pod warunkiem, że dobrze funkcjonuje i jest dobrze zorganizowana.

arch. red.

Grzegorz Ziemniak, IZiD: Panie profesorze – jak zaczęła się historia projektu Krajowej Sieci Onkologicznej. Kiedy pojawił się pomysł uporządkowania Onkologii w Polsce i co było tym punktem zwrotnym, który przesądził o uruchomieniu tego projektu. Kiedy Pan zrozumiał, że stworzenie KSO to z jednej strony ogromna szansa dla onkologii w Polsce, ale jednocześnie ogromne i trudne wyzwanie? Co sprawiło, że będąc onkologiem klinicystą, praktykiem, radiologiem zechciał się Pan zaangażować i podjąć koordynacji tego projektu.

Prof. Adam Maciejczyk, DCOPiH: Onkologia to dziedzina, która szczególnie wymaga dobrej organizacji i skutecznej koordynacji. Potrzeba rozwiązań koordynacyjnych jest wpisana w pracę onkologów – to nasza codzienność.

Koordynacją oraz dostępem do kompleksowej opieki onkologicznej zajmowałem się od momentu, w którym zostałem onkologiem. Najpierw jako lekarz uczestniczyłem w konsyliach dla chorych dzieci, potem jako kierownik zakładu tworzyłem strukturę wojewódzką i w końcu jako dyrektor jedynego centrum onkologii w województwie zetknąłem się z szerszym problem związanym z brakiem koordynacji. Przeszedłem całą ścieżkę rozwoju w jednym ośrodku i byłem w stanie dostrzec palące potrzeby w całej strukturze organizacji onkologii. Pierwszy dokument na temat sieci onkologicznej powstał 2018 roku i był to efekt pracy zespołu pod przewodnictwem prof. Piotra Czauderny – chirurga znanego z dużych projektów i współpracy międzynarodowej w zakresie chirurgii oraz szczególnych osiągnięć w zakresie leczenia guzów wątroby u dzieci. Poznaliśmy się wiele lat temu na jednej z konferencji onkologicznych, a ponieważ ja również od wielu lat zajmuj się leczeniem dzieci, ta współpraca była naturalna i regularna.

W wyniku intensywnej pracy całego zespołu, w skład którego weszło wielu doświadczonych onkologów powstała koncepcja sieci onkologicznej. Dokument ten został przekazany ówczesnemu ministrowi zdrowia Łukaszowi Szumowskiemu. Założenia koordynacji i koncepcja nowej organizacji onkologii z 2018 roku obejmowały również hematologię dorosłych i hematoonkologię dziecięcą. Pierwsza koncepcja sieci była znacznie szersza niż wersja ostateczna. Jeden z punktów opisywał potrzebę przeprowadzenia pilotażu. Wiązało się to z koniecznością wypracowania w praktyce wszystkich założeń i zbadania maksymalnych możliwości wdrożeniowych. Do tego zadania zgłosiło się na ochotnika dwóch dyrektorów szpitali ja i prof. Stanisław Góźdź (dyrektor Świętokrzyskiego Centrum Onkologii). Zadeklarowaliśmy, że możemy się podjąć przeprowadzenia pilotażu. Nie ukrywam, że podjęcie się tego zadania wymagało od nas dużej odwagi.

Wtedy, również w zespole wypracowaliśmy odpowiedni dokument, który opisywał założenia systemu, które zaczęliśmy testować. Rozporządzenie o pilotażu było przygotowane przez Ministerstwo Zdrowia.

Trudne jest stworzenie nowych, innowacyjnych założeń systemowych, a jeszcze trudniejsze wprowadzenie ich w całym kraju, w jednym czasie. Przeprowadzenie procedury wdrożenia pilotażu ułatwiło wprowadzenie zmian legislacyjnych, związanych z ustawą o pilotażach. To przyśpieszyło procedurę testowania założeń sieci w naszych województwach. Uniknęliśmy w w ten sposób ryzyka ogromnego obciążenia jednostek onkologicznych w całym kraju. Decyzja okazała się słuszna. Zwłaszcza, że jak się później okazało pilotaż odbywał się w bardzo trudnym czasie pandemii.  Praca była bardzo intensywna – konieczne było stworzenie podwalin pod cały system, a potem praktyczne systematyczne wdrażanie i testowanie poszczególnych elementów sieci. W wyniku obserwacji następowały niezbędne modyfikacje. Ustawa o pilotażu dawała możliwość na zmiany w celu wypracowania i wyodrębnienia najlepszych rozwiązań. W czasie trwania pilotażu wzbogaciliśmy się też nowymi doświadczeniami, wypracowanymi w międzynarodowej sieci onkologicznej IPAAC. Wymienialiśmy się na bieżąco doświadczeniami z kolegami z Unii Europejskiej. To poszerzyło nasze kompetencje w zakresie sieci o doświadczenia z Niemiec, Włoch, Austrii i innych krajów Europy zachodniej.

GZ: Jak trudne było przekonanie wszystkich interesariuszy do projektu ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej?

AM: Na pewno nie wszyscy byli zachwyceni planem wdrożenia znaczących zmian organizacyjnych- co nas nie zaskoczyło. Mogę wręcz powiedzieć, że się tego spodziewaliśmy. Pamiętamy dobrze jak zostały przyjęte plany wprowadzenia pakietu onkologicznego. Proces reorganizacji, który obecnie oceniamy jako bardzo ważną i istotną zmianę w opiece onkologicznej, był wtedy  intensywnie krytykowany, co istotne – przez te same środowiska, które obecnie atakują KSO. Reformy systemu zarządzania – zwłaszcza te, które zapowiadają wprowadzenie kontroli jakości – zazwyczaj wywołują sprzeciw, szczególnie tych, którzy żadnych zmian, nie oczekują, poza zmianami wycen procedur.

Przy tworzeniu założeń do KSO pracowaliśmy przede wszystkim nad poprawą dostępności do kompleksowej opieki onkologicznej dla wszystkich pacjentów w Polsce. Nie tylko dla tych, którzy trafiają do ośrodków w dużych miastach. Zależało nam na wynikach populacyjnych. W kręgu naszego zainteresowania znalazły się wszystkie jednostki zajmujące się diagnostyką i leczeniem onkologicznym. Chcieliśmy mieć możliwość przyglądania się wynikom i ich oceny pod względem jakości w całym kraju – w każdym województwie i miejscowości. Tylko takie działanie daje możliwość realnego wpływu na poprawę losów pacjentów onkologicznych. Nie sądzę, że jest efektywniejsza metoda niż stworzenie i wdrożenie takiej sieci.

Zaskoczeniem dla mnie na pewno było niezrozumienie przez środowisko prywatnych inwestorów, że taka zmiana organizacyjna może poprawić również los, zarządzanych przez nich przedsiębiorstw. Ta krótkowzroczność była dla nas dużym rozczarowaniem. Środowisko skupione wokół jednego z prywatnych szpitali onkologicznych intensywnie protestowało nawet tuż przed podpisaniem ustawy. Te protesty były nagłaśniane w mediach, jednak – co należy zaznaczyć – prywatna onkologia w Polsce to działalność niszowa. Dominujący jest u nas model publicznej opieki onkologicznej.

GZ: Mocne osadzenie w ustawie o KSO ośrodków publicznych zarówno Narodowego Instytutu Onkologii jak i Wojewódzkich Ośrodków Monitorujących budzi pewnie obawy mniejszych podmiotów. Zapewne wiąże się to z brakiem jasnych wytycznych. Jest dostępny projekt rozporządzenia w sprawie szczegółowych kryteriów warunkujących przynależność podmiotu wykonującego działalność leczniczą do poziomu zabezpieczenia opieki onkologicznej KSO – Specjalistycznych Ośrodków Leczenia Onkologicznego – tzw. SOLO 1, 2, 3. Można powiedzieć, że projekt ten jest już tak precyzyjnie napisany, że wymaga drobnych korekt. Przypuszczam, że powstał na podstawie wyników pilotażu i chyba szybko można go wdrażać?

AM: Nie uważam, że w tej ustawie jest zawarta dominacja sektora publicznej onkologii. Jedyne jednoznaczne wskazanie, to KOM (Krajowy Ośrodek Monitorujący), którym z oczywistych powodów może być tylko Narodowy Instytut Onkologii (NIO) – jest to bowiem jedyna placówka onkologiczna o statusie Państwowego Instytutu Badawczego, która ma w swoim statucie zapisane tworzenie wytycznych klinicznych. Poza tym jednym ośrodkiem, nigdzie nie ma zastrzeżenia czy ograniczenia, że WOM-em nie może być niepubliczny szpital. Ustawa i wstępny projekt rozporządzeń wskazują, że wiodącymi w sieci powinny być te jednostki, które mają największe doświadczenie i potencjał, co nie powinno budzić kontrowersji. W zestawieniu danych w poszczególnych województwach wyraźnie widać, jakie możliwości ma każdy ośrodek i czy realnie zajmuje się pacjentami. Oczywistym jest dla mnie i naturalnym, że wiodącą rolę w danym województwie powinien pełnić ośrodek, który ma odpowiednie zasoby, aby skutecznie koordynować proces opieki onkologicznej w całym regionie. Nie jest trudno, na podstawie danych wskazać, które to są szpitale.

Po wprowadzeniu sieci uzyskamy możliwość oceny realnej pozycji i skuteczności działań poszczególnych jednostek. To zasadnicza zmiana, którą wprowadza ustawa o KSO. Do czasu pilotażu, a właściwie do czasu wejścia w życie ustawy o KSO, każdy z dyrektorów, zarządzanej przez siebie jednostce sam deklarował pozycję swojego ośrodka w świecie onkologicznym. Po wprowadzeniu sieci i regulacji z nią związanych, będziemy mieli możliwość obiektywnej weryfikacji.

Niestety jednym z problemów w obecnym systemie opieki zdrowotnej z jakim się często spotykamy to niepotrzebna rywalizacja między szpitalami również publicznymi – rywalizacja nieuzasadniona, przy ograniczonych obecnie zasobach kadrowych i sprzętowych. Sytuację komplikuje fakt, że mamy do czynienia z wieloma różnymi organami właścicielskimi publicznych szpitali. Wynikająca z tego powodu szkodliwa rywalizacja nie przynosi pacjentom żadnych korzyści. Uważam, że niezbędna jest tu konstruktywna współpraca i dzielenie się zasobami sprzętowymi. Tu nie chodzi o to, żeby ktoś nad kimś dominował, tylko żeby stworzyć jak najlepszą przestrzeń do koordynacji w oparciu o dane.

GZ: Jak ocenia Pan stopień ich zrozumienia i akceptacji ustawy o KSO? Czy nie widzi Pan zagrożenia „zamurowania i zabetonowania” systemu?

AM: Nie widzę takich zagrożeń. Trudno powiedzieć, że musimy rywalizować o pacjenta. Niestety pacjentów jest wielu i będzie ich przybywać. Jeżeli się skupimy na losie pacjenta – a taka jest istota Krajowej Sieci Onkologicznej i nigdy nie wolno o tym zapominać – to musimy przede wszystkim zadbać o to, żeby to pacjent odniósł korzyść z koordynacji, a nie podmiot, który go leczy. Dyrektor placówki powinien się tej właściwej tendencji podporządkować. Jeżeli pacjent musi przejść skomplikowaną ścieżkę diagnostyczną, a dyrektor nie ma w swojej ośrodku wszystkich elementów diagnostyki, to powinien – zanim zaplanuje stworzyć nową jednostkę – popatrzeć na zasoby w swoim regionie i spróbować nawiązać skuteczną współpracę. W takim systemie organizacji mamy możliwość optymalnie wykorzystać zasoby, które już są.  Istotą nie jest to, żeby wszystkie badania były przeprowadzane w jednym miejscu i żeby wszelkie zasoby zgromadzić pod jednym dachem.

GZ: Z informacji z różnych ośrodków widać, że panuje niepokój chociażby w zakresie nagłego zainteresowania, planowania i zamawiania przez ośrodki mające szansę na bycie SOLO 3 w urządzenia typu PET. Czy to konieczne?

AM: Jest to bezpodstawna obawa i nieuzasadniona reakcja na wprowadzane zmiany. Błędna interpretacja regulacji prowadzi do niewłaściwego wniosku, że należy wyposażyć ośrodek w dodatkowy sprzęt, w celu uzyskania rzekomych korzyści finansowych. Słyszałem, że niektórzy planują nawet zakup aparatów do radioterapii. Pytanie brzmi – po to? Tylko dlatego, żeby być Solo 3 ? Przecież radioterapia jest dobrze zdefiniowana przez mapę potrzeb zdrowotnych i ta regulacja jest nadrzędna. Nie można zapomnieć lub nie zauważać faktu, że jest pewna rentowność takich inwestycji. Jak otwiera się nowy zakład radioterapii bez gwarancji, że wokół jest odpowiednia liczba pacjentów, to jest to finansowo bardzo ryzykowne przedsięwzięcie. Poziom SOLO 1 2 3 jest po to, żeby zapewnić dostęp pacjenta do konsyliów, ale realnie przeprowadzanych konsyliów. Lekarz powinien „pochylić się” nad dokumentacją, a nie tak jak było i nadal jest w wielu miejscach, że mamy do czynienia z atrapą konsyliów, na których spotykają się tylko pieczątki lekarzy. Problemy te wielokrotnie były opisywane w mediach. W rzeczywistości rzetelne konsylia odbywają się głównie w szpitalach, w których występują trzy grupy specjalistów – czyli w szpitalach onkologicznych (SOLO 3).  W ustawie o KSO jest zawarty zapis, że SOLO 3, jeżeli chce współpracować z Solo 1 powinien zapewnić mu dostęp do konsyliów. WOM natomiast już bezwzględnie musi takie konsylia w swoim regionie zapewnić każdemu SOLO 1. Dopuszczona jest możliwość konsyliów z dostępem online, żeby nie generować dodatkowych kosztów przejazdów. Chcę zaznaczyć, że w ustawie nigdzie nie ma zapisu, że nastąpi zróżnicowane finansowanie świadczeń w zależności od tego czy ktoś jest SOLO 1, 2, 3 – natomiast wyszczególnione jest, że zróżnicowanie wyceny świadczeń zależne jest od realizacji odpowiedniej ich jakości.

Nie mamy jeszcze projektu rozporządzenia o wskaźnikach, ale z szeregu wypowiedzi wynika, że główne, oczekiwane przez nas wskaźniki to te, które opisują stopień zaawansowania choroby pacjenta, dostępność do świadczeń, czas realizacji świadczeń i ich kompletność. Myślę, że każdy, kto się zna na onkologii – chociaż w podstawowym zakresie – jest w stanie przewidzieć, które to będą wskaźniki. Tego typu wymogi nie są wymysłem polskich onkologów czy ekspertów – są oparte o międzynarodowe, powszechnie dostępne rekomendacje i publikacje. We Wrocławiu jak już wspomniałem w 2021 roku przeszliśmy certyfikację międzynarodową iPAAC – Innovative Partnership for Action Against Cancer i wprowadziliśmy już kilkadziesiąt mierników w różnych nowotworach, a właściwie wskaźników, bo w ustawię już mówimy tylko o wskaźnikach. Podobne działania wdrożono również na poziomie Komisji Europejskiej – w grudniu 2022 przeszliśmy, jako jeden z pierwszych ośrodków w Europie, nową certyfikację w zakresie raka piersi. Onkolodzy na całym świecie podkreślają, że kluczową rolą w poprawie wyników diagnostyki i leczenia onkologicznego odgrywa właśnie odpowiednia kontrola jakości realizowanych procedur.

Uważam, że właściwe jest, że w ustawie nie znalazły się zdefiniowane, konkretne wskaźniki monitorujące, ponieważ powinny się one elastycznie w miarę potrzeby zmieniać. Jest to konieczne w kompleksowej obserwacji pacjenta. To norma w krajach z dobrze zorganizowaną opieką onkologiczną.

Podam prosty przykład z naszej branży: czas oczekiwania na badanie TK. Mierzy to NFZ i wszystkim się wydaje, że to dobry pomiar. Nic bardziej mylącego, ponieważ druga kolejka to czas oczekiwania na opis tego badania. Wychwyciliśmy to w pilotażu i zaczęliśmy mierzyć istotny dla pacjenta czas oczekiwania na opis, a nie na wykonanie badania. I od razu pokazały się takie różnice, które spowodowały „alarm” w naszym regionie.

Dane z pilotażu mogą posłużyć także do weryfikacji potrzeb sprzętowych w danym regionie. I tak na przykład na podstawie analizy danych w naszym województwie powstał materiał, który uzasadniał zakup dodatkowego sprzętu. Był to wystarczający argument, aby przekonać lokalną władzę do pozyskania środków na zakup koniecznego wyposażenia. Wyraźnie było widoczne, gdzie i z jakiego powodu wydłużają się kolejki do poszczególnych procedur.

GZ: Czy samodzielne ośrodki jako SOLO 1 będą mogły wybrać ośrodek kooperujący czy zamiast ze szpitalem w lokalizacji będzie konieczne podjęcie współpracy z Wojewódzkim Ośrodkiem? A jak będzie z Ośrodkami Satelitarnymi i Ośrodkami Kooperacyjnymi?

AM: Satelitarne ośrodki to takie, które mają tego samego właściciela, ale są usytuowane w różnych lokalizacjach. Szpital, którym ja zarządzam ma dwie satelity: satelitarny ośrodek radioterapii w Legnicy i Jeleniej Górze, gdzie zarówno właścicielem gruntu jak i budynku jest nasze centrum DCOPiH. To są nasze filie, a wg zapisów ustawy – ośrodki satelitarne. To muszą być ośrodki w danym województwie. Jeżeli duże przedsiębiorstwo zorganizuje prywatne satelity w całej Polsce, to nadrzędna jest wojewódzka struktura monitorowania. Oczywiście współpraca między województwami, jest ważna w koordynacji, ale musimy wziąć pod uwagę fakt, że każde województwo ma trochę inną strukturę.

GZ: Ośrodek kooperujący to ten, który chce współpracować w ramach sieci – to może być prywatna diagnostyka molekularna albo histopatologiczna, albo też radiologiczna. Czy SOLO 1 będzie miał narzucone przez WOM z kim ma współpracować?

Absolutnie nie! Jedyne, co jest narzucone w ustawie to wymóg, że każdy, kto chce się zajmować onkologią musi wystawiać karty DILO i sprawozdawać wskaźniki. A z kim to robi to jest jego decyzja i za to odpowiada.

Z pewnością nie unikniemy na początku procesu pewnych problemów – np. jeżeli diagnostyka jest kilkuetapowa i muszą ją opracować specjaliści z trzech różnych podmiotów, które mają w swoich zasobach trzy różne badania, to pytanie brzmi – kto w takiej sytuacji odpowiada za czas realizacji całej ścieżki? Temu będziemy się przyglądać zapewne łącząc dane z karty DILO, która będzie wkrótce zmodyfikowana. Karta DILO obecnie jest dostosowywana do potrzeb KSO. Pierwsze projekty niedługo zostaną zaprezentowane. Zespół powołany przez Ministra Zdrowia, którego jestem przewodniczącym, już to opracowuje. W Zespole są przedstawiciele m.in. NFZ, AOTMiT i MZ. Są to ci sami eksperci, którzy pracowali dotąd przy wdrażaniu unitów. Jest to merytoryczna praca, która opiera się na obiektywnych kryteriach. Wszyscy skupili się, co najważniejsze, na idei poprawy losu pacjenta.

KSO daje nam wreszcie formułę prawną, która pozwala na realnie wdrożenie założeń, które sprzyjają jakości i skuteczności leczenia onkologicznego. Wcześniej próbowaliśmy wprowadzać pozytywnie zmiany systemu, ale podział kompetencji na poziomie Ministerstwa Zdrowia i NFZ był utrudnieniem w skoordynowaniu działań z zakresu onkologii. Stąd pojawił się pomysł stworzenia sformalizowanej grupy – Krajowej Rady Onkologicznej, która ma nadzorować i sprawozdawać do Ministra Zdrowia czy sieć właściwie się rozwija.

GZ: Jak wyglądać będzie współpraca i działanie ośrodków kooperacyjnych np. w obszarze diagnostyki (typu RM)?

AM: Odpowiem wykorzystując przykład z naszego szpitala. Mamy problem z dostępem do badań TK i NMR, z powodu braku sprzętu. Szukamy więc pomocy we wszystkich jednostkach w regionie, które zajmują się na odpowiednim poziomie diagnostyką onkologiczną, radiologiczną i zawieramy z nimi umowę o współpracy. Na szczęście większość ośrodków ma na realizację tych świadczeń umowy z NFZ.  Następnie rekomendujemy taki ośrodek naszym pacjentom. Pacjent ma oczywiście prawo wybrać inną jednostkę, ale z reguły wybiera ten zarekomendowany przez nas. Mamy oczywiście możliwość, z pomocą koordynatorów, umawiać terminy zleconych badań. W ten sposób „podrzucamy” tam pacjentów i mamy gwarancję, że otrzymamy dobrej jakości opis. Jeden ośrodek prywatny zapełniliśmy już naszymi zleceniami badań i szukamy kolejnych do współpracy.

Konieczna jest modyfikacja sposobu podejścia do dostępu do badań diagnostycznych. Niektórzy pacjenci wymagają pilnych terminów, inni niekoniecznie, więc musimy racjonalnie zarządzać wszystkimi zasobami. Tego się musimy nauczyć. Tego nie ma w ustawie, ale na pewno takie dyskusje się pojawią, bo jeżeli myślimy o pacjentach, to musimy realnie rozwiązywać ich potrzeby i z nimi dyskutować. Teraz, gdy już ustawa została przegłosowana, mamy się na czym oprzeć.

GZ: Czy w trakcie funkcjonowania ustawy będą możliwości korekt w trybie kwartalnym, półrocznym na podstawie wskaźników i analizowania co działa lepiej, co działa gorzej?

AM: Tak właśnie będzie to wyglądało. Chcemy wdrażać te rozwiązania, które działają w dobrych szpitalach chociażby w Niemczech. Nasi niemieccy koledzy zazdroszczą nam, że mamy jednego ubezpieczyciela. W polskich mediach dominuje narracja krytyczna wobec systemu, a my nie odstajemy od kolegów z Zachodniej Europy. Decydenci zrobili duży krok w naszym kierunku, teraz my musimy to konsekwentnie realizować. Jeżeli np. wprowadzony został nowy program lekowy, to za to, że nie jest realizowany w niektórych szpitalach, nie odpowiadają decydenci. Eliminacji takiej sytuacji też ma służyć sieć onkologiczna. Otrzymujemy narzędzia, aby mieć realną możliwość monitorowania systemu i jego nieprawidłowości. Jeden z ważniejszych celów sieci to eliminacja nierówności w dostępie do opieki onkologicznej. To znajdzie się pewnie w zapisach o SOLO. To właśnie jest nierówność, jeżeli szpital wybiera tylko te programy lekowe, które jest mu wygodnie realizować. Jeżeli ktoś chce być SOLO 3, to musi stosować wszystkie programy lekowe.

Niebawem mają ukazać się dwa rozporządzenia: jedno o Solo 1, 2, 3, a drugie opisujące zasady tworzenia Krajowej Rady Onkologicznej, która, jak wynika z ustawy musi być powołana przez Ministra Zdrowia w ciągu dwóch miesięcy.

GZ: Jak należy rozumieć pojęcie umowy o diagnostykę onkologiczną?  Według ustawy o KSO podmioty, które mają obecnie takie umowy zostaną automatycznie zakwalifikowane do sieci? 

AM: Wszyscy, którzy są w pakiecie onkologicznym mogą wejść do KSO. Nigdzie nie było mowy o tym, że ktoś nie będzie dopuszczony. Dla pewności woleliśmy zapisać, że tak właśnie jest. Takie doprecyzowanie rodzi jednak kolejne pytania. Należy podkreślić, że wszyscy, którzy chcą, będą mogli zajmować się onkologią, pod warunkiem, że mają odpowiednie kwalifikacje Potrzebujemy specjalistów. Wszyscy są mile widziani. Tylko muszą to robić rzetelnie, by zapewnić odpowiednią jakość.

Bardzo nam zależało, żeby ustawa nie była zbyt szczegółowa, żeby nie było konieczności zbyt częstych zmian na poziomie parlamentarnym. Właściwszym jest dokonywanie modyfikacji w rozporządzeniach.

Na poziomie konsultacji społecznych ustawy o KSO nasze środowisko, byłem jeszcze wtedy przewodniczącym Zarządu Głównego PTO, napisało mnóstwo uwag (w oparciu o konsultacje z prawnikami z kancelarii DZP) do treści ustawy. Wszystkie uwagi zostały przyjęte. Nie jest łatwo napisać taki dokument. Szczególnie, gdy tych uwag jest wiele. Wymaga to czasu.

GZ: Czy jest w KSO miejsce dla ośrodków prywatnych? 

AM: Absolutnie – jest równe podejście. Jednak najważniejszy w tym przypadku powinien być pacjent, a nie biznes. Tego oczekujemy. Deklaracje ze strony prywatnych ośrodków są świetnie – jeśli dane przekazane do sieci okażą się równie świetne to będzie bardzo dobrze. Jeśli jednak ma to wyglądać tak, jak obecnie w wielu miejscach, że prywatni świadczeniodawcy, którzy wejdą do KSO otworzą poradnie, w których zatrudnią dobrze opłaconych onkologów – ze źródeł dodatkowych składek, którzy „zapewnią” usługę onkologiczną, która polega tylko na rozmowie, bowiem żadne narzędzia diagnostyczne nie są dostępne na miejscu – to takie rozwiązanie jest nieefektywne. Ale jak zadeklarują, że chcą zająć się pełną diagnostyką i nie będą przebierać w pacjentach tylko zajmować się wszystkimi, bez względu na to jaka jest wycena świadczeń, to ja z wdzięcznością ich powitam w sieci.

Musimy być racjonalni.

W przypadku diagnostyki radiologicznej opis badania pacjenta onkologicznego, szczególnie w trakcie diagnostyki, to poważne, czasochłonne zadanie i duże wyzwanie dla radiologia. Niestety te wymagające badania onkologiczne wycenione są podobnie jak najprostsze badania kręgosłupa bez kontrastu – zadanie dużo prostsze i znacznie mniejsza odpowiedzialność.  KSO zacznie zbierać także takie dane i mam nadzieję już niedługo zobaczymy realne wyniki. Będziemy mieli dzięki takiej analizie informacje, które umożliwią sprawniejsze, czyli szybsze podjęcie decyzji w AOTMiT i NFZ o zmianie wycen świadczeń. W Polsce łatwo dostaje się skierowanie na badania radiologiczne kręgosłupa, a dostęp do precyzyjnej diagnostyki radiologicznej zmian nowotworowych jest ograniczony. Pamiętajmy, że diagnostyka onkologiczna to trudne zadanie i potrzebne jest systematyczne szkolenie radiologów.

Krajowa Sieć Onkologiczna to jest płaszczyzna do skoordynowanego rozwoju opieki onkologicznej. Jeżeli będziemy konsekwentnie realizować jej założenia, a nie wciąż kontestować, to możemy wiele osiągnąć. Podpis pod ustawą o sieci daje możliwość nam onkologom realnie wpłynąć na to, co się dzieje w zakresie opieki onkologicznej. Ostatnie lata onkologii to dobre lata, zarówno w zakresie zwiększenia dostępności do nowoczesnych programów lekowych, dostępu do nowoczesnej chirurgii jak i rozszerzenia, w pewnych zakresach, finansowania badań molekularnych. Wraz z wprowadzeniem KSO pojawi się finansowanie onkologicznego rozpoznania histopatologicznego. Decyzja o finansowanie tych świadczeń będzie dla decydentów łatwiejsza, gdyż będą mieli wiedzę, że płacą za konkretną procedurę, a nie usługę wliczoną w ryczałt, która nie jest sprecyzowana w rozliczeniu. W onkologii jest płacenie za świadczenia, czyli ilość, teraz dojdzie ważny parametr – ocena pod względem jakości.

Uważam, że to jest bardziej uczciwe w stosunku do pacjentów niż jakieś hipoteczne płacenie za usługi w ramach ryczałtu. Może jeszcze za wcześnie na płacenie za efekty leczenia, ale np. za kompletność diagnostyki już owszem.

W całym procesie wdrażania sieci musimy uważnie patrzeć na parametr czasu, żeby inicjatywy koordynacji nie „zadusić”. Jeżeli wiemy, że dysponujemy zbyt małą ilością specjalistów, to nie możemy wymagać, aby wszystko zrobione było w tydzień czy dwa tygodnie. Niestety czas realizacji niektórych badań może się wydłużyć. Oczywiste jest, że jeśli usprawnimy dostęp do specjalisty to pacjentów pojawi się więcej. My tego już doświadczyliśmy, bo przeszliśmy pilotaż. Gdy uruchomiliśmy szybkie, odpowiednio dostosowane ścieżki wejścia do diagnostyki onkologicznej pacjentom z naszego regionu, zobaczyliśmy jaka to jest skala.  Fakt, że pacjent nie dociera do onkologa nie oznacza, że ten pacjent nie istnieje. Jeśli ktoś powie, że jest zaskoczony dłuższymi kolejkami do procedur i że to jest zły wpływ ustawy, to znaczy, że niewiele z tego procesu rozumie. W obecnym systemie pacjent czeka na kontakt ze specjalistą, ale rak nie czeka razem z nim. Musimy zapewnić równy dostęp, może jeszcze nie idealny, ale sprawiedliwy.

GZ: Czy nie ma obaw, że pojawi się wśród ośrodków pokusa zawalczenia za wszelką cenę o SOLO 3 ze względu na większą wycenę o 35%? Czy ma sens, żeby na przykład Solo 2 wraz z ośrodkiem satelitarnymi czy kooperacyjnym aplikował o SOLO 3?

AM: Te 35% to było tylko w pilotażu. Nigdzie w ustawie nie jest zapisane, że na wyższym poziomie będzie więcej pieniędzy za to samo świadczenie. Jeszcze raz podkreślam, że w SOLO 1,2,3 chodzi tylko o koordynację opieki onkologicznej, żeby odpowiednio rozłożyć odpowiedzialności i o to, żeby zapewnić pacjentom właściwą organizację konsyliów.  Pacjent wymaga dwóch, a nawet trzech konsyliów, więc nawet jeśli na początku nie będziemy tego wymagać, to trzeba to poukładać strukturalnie. To jest istota procesu. Jak to będzie wykorzystywane później nie wiem, bo nie wiem jakie będą inicjatywy tworzenia rozporządzeń przez ludzi, którzy znajdą się w Krajowej Radzie Onkologicznej czy tych, którzy później będą kontynuować te działania. Jeżeli chodzi o tworzenie nowych ośrodków, nowych przestrzeni także diagnostycznych czy terapeutycznych, to od tego są mapy potrzeb zdrowotnych, a nie ta jedna ustawa. Jeśli ktoś z kimś się chce połączyć organizacyjnie – to musi ocenić, czy ma to sens – popatrzeć na to procesowo. Należy również podkreślić, że w SOLO 3 nie wystarczy posiadać sprzęt, czy też kontrakt na dane świadczenie z NFZ – trzeba również spełniać inne wymogi, przede wszystkim odpowiednią liczbę pacjentów, czyli ilość wykonywanych procedur.

GZ: Jakie zagrożenia widzi Pan w perspektywie 2-3 lat wdrożenia KSO? Co powinno się zdarzyć by po pewnym czasie powiedział Pan z satysfakcją: udało się, KSO działa i dobrze służy pacjentom.

AM: Zagrożenia to na pewno nie merytoryczne „angażowanie się” różnych pseudoekspertów do tej nudnej, aczkolwiek wymagającej profesjonalnego podejścia działalności koordynacji opieki onkologicznej. Proszę mi wierzyć, że w pracach nad KSO i to od 2018 roku stale spotykamy się z nieprofesjonalnymi, amatorskimi uwagami i zarzutami wyssanymi z palca i to jest na pewno duże zagrożenie, ponieważ powoduje chaos. Niestety mało jest ludzi, którzy chcą się zajmować konstruktywnymi zmianami systemowymi. Tych, którzy podjęli się żmudnej, trudnej pracy na rzecz poprawy onkologii często dotyka hejt, który demotywuje i zniechęca do działania. Onkologia jest trudną dziedziną i na pewno trudno znaleźć takich, którzy chcą z pasją się jej poświęcić, a w szczególności zająć się tego typu zmianami organizacyjnymi.

Jeśli chodzi o pozytywy to ja widzę same korzyści. Po pierwsze będzie – już jest – narzędzie i rama prawna do systemowego poprawiania onkologii. To stwarza możliwość by żądać, prosić i sugerować zmiany. Po drugie ogromne plusy dla pacjenta – np. infolinia i szereg praktycznych, dobrze opisanych w ustawie racjonalnych rozwiązań sprawdzonych, dostępnych od ręki. Te rozwiązania będą szybko wdrożone i pacjent szybko odczuje korzyści. A po trzecie będą narzędzia do sprawdzania i wymagania od świadczeniodawców jakości i co za tym idzie efektywności wdrażania rozwiązań w organizacji. I nie musimy czekać latami na to, żeby zobaczyć czy jakaś modyfikacja założeń profilaktycznych się sprawdza, bo już dziś mamy narzędzia i możemy dokonać weryfikacji np. po trzech miesiącach. Profilaktykę, efektywność profilaktyki będziemy mogli znakomicie monitorować poprzez zastosowanie onkologicznych wskaźników jakościowych. No i w końcu rzecz jedna z najważniejszych – otwiera się ogromna przestrzeń do współpracy z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej. I mam ogromną nadzieję, że placówki POZ zaczną wykorzystywać narzędzia koordynacyjne po to, żeby się zająć swoimi pacjentami z problemami onkologicznymi. Liczę, że dzięki KSO, połączymy wiedzę o pacjencie z POZ, AOS i szpitalnictwa – w tym onkologicznego. Cały system w jednym miejscu – w jednej informatycznie skoordynowanej paczce.

Pilotaż i później certyfikacja Międzynarodowa IPAAC zmienił kompletnie podejście onkologów w naszym szpitalu do procesu koordynacji opieki onkologicznej, ale co równie istotne też bardzo silnie zintegrowały nasze zespoły. To jest niezwykle ważne, bo w tym trudnym, popandemicznym czasie potrzebujemy nowych rozwiązań, które wzbudzą większe zainteresowanie i pozytywne nastawienie do opieki onkologicznej. Jest to także konieczne w okresie, w którym dziś dominuje wypalenie zawodowe, brak autorytetu, negowanie wszystkiego, w tym racji naukowych. Podejmowanie decyzji terapeutycznych na podstawie dowodów naukowych i rzetelnej analizy danych na pewno przyniesie większą nadzieję lekarzom i pacjentom.

Są dostępne analizy, które wskazują, że mamy zdecydowany, szybki przyrost pacjentów – także dlatego, że jesteśmy coraz bardziej skuteczni w diagnostyce i terapii. Obecnie mówi się nawet o trzech milionach pacjentów onkologicznych plus rodziny – to jest poważny problem społeczny i trzeba to głośno i wyraźnie mówić, bo tylko wtedy decydenci z uwagą zwrócą swoje oczy na działania organizacyjnie, które dotyczą ogromnej grupy społecznej. To rzeczywiście jest potężny problem, który przy starzejącym się społeczeństwie tylko będzie narastał.

GZ: A szkolenie nowych kadr? Powstanie nowego zawodu koordynatorów? Czy nie powinno się pomyśleć zamiast obniżania kryteriów przyjęć na uczelnie medyczne i obniżania poziomu nauczania lekarzy o stworzeniu szkół, wydziałów dla koordynatorów onkologicznych?

AM: Niekoniecznie potrzeba od razu uczelni czy wydziałów dla koordynatorów. Koordynator to musi być praktyk, który powinien być doświadczonym pracownikiem szpitala onkologicznego, który zna doskonale strukturę placówki i strukturę diagnostyki leczenia onkologicznego w całym województwie. To musi być osoba posiadająca odpowiedni poziom empatii i odpowiednią konstrukcję psychiczną, by pomagać pacjentom zorganizować ścieżkę diagnostyczną. Potrzebujemy, patrząc po liczbie nowych zachorowań, na początku około 400 koordynatorów, a myślę, że już mamy ich około 250.  Pakiet onkologiczny już zdefiniował taką rolę i funkcję. To musi być praca na cały etat, z jasno rozpisanymi zadaniami. Szkolenia i podnoszenie kwalifikacji na pewno się przyda, ale wystarczą warsztaty, seminaria, a nie studia. Najpierw musimy stworzyć założenia i zdefiniować role koordynatorów oraz zbudować dla nich narzędzia, a tych narzędzi jeszcze nie ma. Próbujemy obecnie formalnie udostępnić dla koordynatorów kartę DiLO, żeby mogli z niej korzystać w szerszym zakresie.

GZ: Dziękuję za rozmowę i obiecuję, że temat KSO będzie regularnie wracać na nasze łamy.

Czeski rząd przyjął wieloletni plan walki z uzależnieniami

William Zhang (Unspash)

Rząd Czech przyjął w kwietniu 2023 r. Plan Walki z Uzależnieniami na lata 2023-2025. Idea planu opiera się na strategii redukcji szkód, a celem jest przeciwdziałanie takim zagrożeniom jak uzależnienie od alkoholu, papierosów, substancji psychoaktywnych, hazardu i świata cyfrowego. Plan zakłada m.in. zwiększenie środków finansowych na działania prewencyjno-lecznicze oraz kategoryzację substancji uzależniających w zależności od stopnia ich szkodliwości. „Różne substancje uzależniające lub hazard mają różne stopnie szkodliwości i właściwe jest zróżnicowanie stopnia regulacji zgodnie z dowodami, którymi już dysponujemy” – wyjaśnia krajowy koordynator ds. polityki narkotykowej Jindřich Vobořil. Ambicją czeskiego rządu jest wprowadzenie rygorystycznie regulowanego rynku wybranych substancji uzależniających o udowodnionym niższym ryzyku dla zdrowia publicznego, a także rewizję podatków od produktów uzależniających i skuteczne ich egzekwowanie, co mogłoby przynieść rocznie od 11 do 15 miliardów koron przychodów do budżetu państwa. „Profilaktyka i leczenie to wciąż niedoceniane narzędzie, choć wiemy, że w dłuższej perspektywie pozwoli to zaoszczędzić najwięcej środków” – dodaje Jindřich Vobořil. Celem czeskiego rządu jest ograniczenie dostępności substancji uzależniających dla osób poniżej 18 roku życia oraz ograniczenie niekontrolowanego handlu używkami zarówno na legalnym rynku, jak i w szarej strefie. W swojej najnowszej strategii rząd Czech stawia nacisk na prewencję i leczenie oparte na dowodach naukowych i oraz uregulowanie rynku. Więcej TUTAJ

Podsumowanie badania szans powodzenia zmian systemowych w okulistyce

Mari Lezhava (Unsplash)

Przedstawiamy Państwu podsumowanie badania szans powodzenia zmian systemowych w okulistyce. Badanie jest do pobrania pod adresem www.izid.pl/pdf/Podsumowanie-badania-oceny-dojrzalosci.pdf

Przeważająca pozytywna ocena  legitymizacji i wsparcia analizowanych zmian w okulistyce powinna świadczyć o pozytywnej ocenie gotowości państwa do podjęcia wyzwań w oczach interesariuszy. Jednak pokazane w dalszej części badania wnioski wskazują na to, że ocena ta jest wyrazem nadziei opartych na dotychczasowym doświadczeniu, a nie faktycznej gotowości, która manifestowałaby się zidentyfikowanymi koniecznymi działaniami. Analizując to zagadnienie kategoriami trójkąta strategicznego Moore’a, który był zastosowany, jako podstawowe narzędzie badawcze, autorzy doszli do następujących konkluzji:

Wsparcie i legitymizacja zmian systemowych ze strony władz publicznych (Authority)

Brak woli politycznej do zapewnienia legitymizacji i wsparcia dla wprowadzenia istotnych reform w organizacji świadczeń okulistycznych w roku wyborczym, np. w opiece ambulatoryjnej.

Zdolność realizacji zmian systemowych (Ability)

Brak woli wśród świadczeniodawców i personelu medycznego w obszarze opieki okulistycznej do zmiany status quo.

Kolektywna akceptacja zmian systemowych (Acceptance)

Widoczna akceptacja społeczna dla koniecznych zmian. Jednak bez zaangażowania przywództwa i bez zdolności wykonawczych nie jest możliwe, aby postulowane zmiany stały się faktem.

W konkluzji badania, wybierając cele dla środowiska okulistycznego na bieżący, trudny rok wyborów parlamentarnych i oczywiste zawirowania decyzyjne z tego tytułu wydaje się, autorzy uznali za możliwe i akceptowane do realizacji przede wszystkim:

Cele ogólnospołeczne

  1. Zwiększenie skali operacji zaćmy z poniżej 300 tys. do 400 tys. procedur poprzez wyłączenie mechanizmu ograniczenia ostrości wzroku 0,6 i/lub przygotowanie mechanizmów dla ośrodków dających im możliwość odejścia od tego kryterium, w tym reformę w zakresie procedur kwalifikacji do operacji.
  2. Po ustaleniu odrębnego sposobu finansowania dla zabiegów związanych z wykonaniem witrektomii tylnej w chorobach siatkówki oraz zabiegów związanych z leczeniem jaskry (wyłączenie z ryczałtu), celowe jest zniesienie limitów dla tych zabiegów, podobnie jak ma to miejsce w przypadku operacji zaćmy.
  3. Usprawnienie dostępu do lekarza okulisty poprzez usunięcie wymogu otrzymania skierowania od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Cele systemowe

  1. Przeprowadzenie w środowiskach decyzyjnych dyskusji związanej z propozycją wprowadzenia minimalnego limitu zabiegów rocznie pod kątem możliwości kontraktowania z NFZ przy wsparciu dla odcięcia ośrodków wykonujących sporadyczne operacje; w dyskusji celowe będzie uwzględnienie potrzeb lokalnych zgodnych z mapami potrzeb zdrowotnych tak, by nie tworzyć białych plam (wsparcie dla idei zrównoważonej dostępności terytorialnej MZ, które pojawiło się podczas dyskusji dostępności podstawowej opieki zdrowotnej, w zamian za uwagę i gotowość do dyskusji).
  2. Aktywna argumentacja na rzecz premiowania jakości i bezpieczeństwa na kanwie debaty o ustawie o jakości i determinacji Ministra Zdrowia do postawienia pacjenta w centrum systemu.
  3. Wsparcie MZ w tworzeniu systemu certyfikatów kompetencji i kwalifikacji dla specjalistów wskazując okulistykę jako dziedzinę przygotowaną i gotową do tego zadania.
  4. Współdziałanie z MZ na rzecz ograniczenia wąskiego gardła w AOS
  5. Umożliwienie pacjentom współfinansowania procedur medycznych w niegwarantowanym zakresie świadczenia jako sposób na przyspieszenie i poszerzenie dostępu do nowych technologii medycznych. 

Zachęcamy do lektury i dyskusji!

 

Burzliwa historia projektu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej z ustawą o zawodach medycznych w tle

arch. red.

Ostatnie dni przyniosły lawinowe tempo zmian i sporo zamieszania wokół projektu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta, a przy okazji projektu ustawy o niektórych zawodach medycznych, która ku zaskoczeniu wielu posłów i organizacji zawodowych, pojawiła się na początku maja w Sejmie po wielu miesiącach spędzonych w „zamrażarce”. Długi majowy weekend przyniósł wizyty przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia i Rzecznika Praw Pacjenta w biurze poselskim Józefy Szczurek – Żelazko, która kilka dni później na konferencji prasowej w MZ informowała, że złoży w Sejmie poselski projekt ustawy o jakości, która wraca w formie dwóch dokumentów. Tymczasem minister zdrowia odrabia zaległe spotkania z organizacjami skupiającymi lekarzy i pacjentów, a część samorządów zawodowych grozi organizacją protestu. 

Ale prześledźmy wydarzenia od początku.

Sejmowa Komisja Zdrowia rozpatrywała 9 maja projekt ustawy o niektórych zawodach medycznych. Posiedzenie Komisji zostało zaplanowane jeszcze zanim minister zdrowia zapowiedział prezentację nowego projektu ustawy o jakości. Historia ustawy jest długa – po raz pierwszy Rządowe Centrum Legislacji opublikowało ją 21 stycznia 2022 r., ale do konsultacji publicznych została skierowana dopiero w styczniu tego roku, a jej aktualny projekt opublikowano 19 kwietnia, tuż po odrzuceniu przez Sejm projektu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Posłowie otrzymali aktualny dokument dopiero 4 maja. Przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia potwierdził, że rzeczywiście nie został zachowany 7-dniowy okres wymagany od momentu przekazania projektu posłom do dnia pierwszego czytania ustawy. Mimo to posłowie nie wyrazili sprzeciwu, by 9 maja odbyło się jej pierwsze czytanie. 

Przewodniczący Komisji zapowiedział zgłoszenie poprawki o wykreśleniu projektu ustawy logopedów. Pozostałe kluby poselskie zdeklarowały, że poprą poprawkę. Podobny postulat zgłosili dietetycy. Podczas dyskusji można było odnieść wrażenie, że dla większości reprezentantów 17 zawodów medycznych, których działalność ma regulować ustawa, optymalnym rozwiązaniem byłoby wdrożenie odrębnych ustaw odnoszących się tylko do ich profesji. Prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej Elżbieta Piotrowska-Rutkowska zwróciła uwagę, że zawód technika farmaceutycznego reguluje już ustawa Prawo farmaceutyczne, a projekt ropatrywany przez Komisję Zdrowia „stoi z nią w sprzeczności”. Z kolei Renata Górna z Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Związków Zawodowych zgłosiła propozycję dodania do ustawy zawodu technika analityki medycznej, co popiera Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych.

Poseł Marek Hok z PO zwrócił uwagę, że w obliczu braku lekarzy i innych pracowników medycznych powinniśmy robić wszystko, by zachęcać do podejmowania pracy w tych zawodach. „Tymczasem projekt ustawy składa się z 98 artykułów, a aż połowa z nich dotyczy odpowiedzialności zawodowej, powołania rzeczniczka odpowiedzialności zawodowej, komisji odpowiedzialności zawodowej i przepisów karnych, które w bardzo ostry sposób będą wpływały na działalność tych zawodów” – mówił poseł. „Czy to jest niezbędne, czy rzecznicy i komisje będą powoływane odrębnie dla każdego z 17 zawodów medycznych ujętych w ustawie, to są dziesiątki nowych ludzi do zatrudnienia, komu będą podlegać – Ministerstwu Zdrowia, czy może NFZ?” – pytał Marek Hok. Na pytania odpowiadał Jakub Bydłoń, Dyrektor Departamentu Dialogu Społecznego Ministerstwa Zdrowia. „Kwestia odpowiedzialności zawodowej jest potrzebna w tej ustawie. W komisjach dyscyplinarnych będą reprezentanci wszystkich zawodów medycznych ujętych w ustawie – po 4 przedstawicieli każdego zawodu. Rzecznik odpowiedzialności zawodowej będzie pełnił funkcje quasi prokuratorskie w postępowaniu dyscyplinarnym, będzie miał wykształcenie prawnicze, takich rzeczników będzie czterech, bo nie przewidujemy, że będzie dużo takich postępowań” – wyjaśniał Jakub Bydłoń. Komisja odrzuciła wniosek posła Rajmunda Millera o powołanie podkomisji, która zajęłaby się projektem ustawy. 

Kwestie dotyczące ustawy o niektórych zawodach medycznych skomentował dla nas Jakub Gołąb z Biura Rzecznika Praw Pacjenta:

„Z perspektywy Rzecznika Praw Pacjenta, która uwzględnia przede wszystkim bezpieczeństwo pacjentów oraz realizację i poszanowanie ich praw, istotny jest zakładany cel projektu ustawy – w zakresie uregulowania warunków i zasad wykonywania określonych zawodów medycznych, które dotychczas nie były objęte regulacjami ustawowymi, a także kwestii dotyczących ustawicznego rozwoju zawodowego, rejestru oraz odpowiedzialności zawodowej tych osób. 

Zgodnie z projektem przełoży się to na gwarancję zatrudniania wysoko wykwalifikowanej i kompetentnej kadry medycznej, fachowo i rzetelnie udzielającej świadczeń opieki zdrowotnej. Co istotne z ww. perspektywy zwiększy to bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów i wpłynie na wysoki poziom udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej. 

Podstawową rolę w realizacji praw pacjentów oraz w opiece nad pacjentami, dbaniu o ich potrzeby, komfort psychiczny oraz budowaniu poczucia bezpieczeństwa pacjenta odgrywa właśnie personel medyczny, z którym pacjent ma kontakt w trakcie leczenia.  Każda poprawa standardu w tym zakresie jest więc pożądana. W przepisach ustawy wprost uregulowano, że zawód medyczny wykonuje się z należytą starannością, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej i umiejętnościami niezbędnymi do wykonywania tego zawodu, z poszanowaniem praw pacjenta i dbałością o jego bezpieczeństwo. Osoba wykonująca zawód medyczny jest zaś obowiązana do przestrzegania praw pacjenta i informowania pacjenta o jego prawach – zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. 

Projekt ustawy przewiduje też utworzenie Centralnego Rejestru Osób Uprawnionych do Wykonywania Zawodu Medycznego, dzięki któremu będzie możliwa weryfikacja osób wykonujących zawody medyczne zarówno przez pracodawców, jak i pacjentów. Elementem ustawy jest ustanowienie zasad odpowiedzialności zawodowej osób wykonujących zawód medyczny; jest to rozwiązanie zbieżne z innymi zawodami medycznymi, których zasady wykonywania regulują odrębne ustawy (np. lekarze, pielęgniarki i położne). 

Projektowana regulacja przewiduje katalog kar za przewinienia zawodowe, który obejmuje:

1) upomnienie;

2) naganę;

3) karę pieniężną;

4) zawieszenie uprawnienia do wykonywania zawodu medycznego na okres do 5 lat;

5) pozbawienie uprawnienia do wykonywania zawodu medycznego.

Celem postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej osoby wykonującej zawód medyczny na gruncie ww. ustawy będzie więc naruszenie zasad wykonywania zawodu, tak jak obecnie ma to miejsce w przypadku lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek i położnych czy też fizjoterapeutów. Zarówno dzisiaj, jak i w przypadku wejścia w życie ustawy, ustanowienie zasad odpowiedzialności zawodowej osób wykonujących zawód medyczny nie ogranicza możliwości działania Rzecznika Praw Pacjenta, który rozpatruje sprawy pod innych kątem – w zakresie naruszenia praw pacjenta. Są to więc niezależne postępowania.”

„Ogólnopolskie Stowarzyszenie Opiekunów Medycznych, od samego początku istnienia zabiegało o ustawową regulację zawodu opiekuna medycznego. Pozwoli to na zwiększenie ilości opiekunów medycznych w systemie, co przełoży się na zwiększenie jakości opieki a także odciąży pielęgniarki, których niedobór będzie tylko coraz bardziej odczuwany. O regulacji ustawowej zawodu rozmawiamy z Ministerstwem Zdrowia od kilku lat i gdyby nie opóźnienia spowodowane pandemią projekt ujrzałby światło dzienne znacznie wcześniej. Na przestrzeni tego czasu wielokrotnie zgłaszaliśmy nasze potrzeby dotyczące regulacji – chociażby w zakresie odpowiedzialności zawodowej czy zakresu kompetencji. Opublikowany projekt, jest dla nas korzystny, a brak przyjęcia ustawy w jak najszybszym terminie budzi obawy opiekunów medycznych, że na kolejną okazję do uregulowania zawodu będziemy musieli czekać kolejne 16 lat. Nie jest zatem dopuszczalne by zmarnować te kilka lat rozmów i dalej podtrzymywać sytuacje, w których zawód opiekuna medycznego nie będzie regulowany. Wstrzymywanie ustawy byłoby działaniem na szkodę opiekunów medycznych, pielęgniarek, ale i całego systemu ochrony zdrowia, a przede wszystkim pacjentów” – powiedział nam Bartosz Mikołajczyk, Prezes Zarządu Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Opiekunów Medycznych.

Z kolei Polskie Stowarzyszenie Terapii Zajęciowej poinformowało nas, że nieustannie zgłasza postulaty związane z zawodem terapeuty zajęciowego. „Część z nich została uwzględniona, część niestety nie. Największą naszą obawę budzi nieuwzględniony postulat o możliwości tworzenia samorządów zawodowych przez każdy z zawodów wymieniony w ustawie oraz brak standardów kształcenia” – poinformowało nas PSTZ.

Tego samego dnia, w którym obradowała sejmowa Komisja Zdrowia – 9 maja – podczas konferencji prasowej minister Adam Niedzielski poinformował, że do Sejmu wraca ustawa o jakości – tym razem w formie dwóch projektów poselskich. Złożą je w Sejmie poseł Czesław Hoc i posłanka Józefa Szczurek – Żelazko, którą w piątek 5 maja w biurze poselskim w Brześciu odwiedzili wiceminister zdrowia Piotr Bromber i Rzecznik Praw Pacjenta Bartłomiej Chmielowiec. Przypomnijmy, że to m.in. za sprawą byłej wiceminister zdrowia Józefy Szczurek – Żelazko Sejm odrzucił w połowie kwietnia rządowy projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta – posłanka wstrzymała się od głosu. Józefa Szczurek – Żelazko poinformowała o wizycie w jej biurze poselskim na Twitterze, dodając, że szpital w Brzesku otrzymał środki finansowe na inwestycje.

„W Biurze Poselskim w #Brzesku miałam okazje gościć #RzecznikaPrawPacjenta @BartChmielowiec oraz WiceministraZdrowia #PiotrBromber. Dziękuje za dobre rozmowy o projektach propacjenckich. #PracujemyDlaDobraPacjenta” – poinformowała w sobotę 6 maja Józefa Szczurek – Żelazko na swoim profilu na Twitterze. RPP wraz z wiceministrem odwiedzili także szpitale w Brześciu i Bochni, którym w kwietniu tego roku premier Mateusz Morawiecki przyznał wsparcie finansowe z budżetu państwa. Prawie 1,6 mln zł z rezerwy ogólnej budżetu państwa otrzymał Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Brzesku. Szpital zamierza zmodernizować Oddział Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej. Szpital w Bochni potrzymała podobną kwotę na dokończenie budowy ZOL. 

Informacje przekazane przez Józefę Szczurek – Żelazko wywołały falę komentarzy na Twitterze:

„Szkoda, że zamiast tego nie znalazła Pani czasu na spotkanie z logopedami, których @MZ_GOV_PL chce de facto podzielić i pozbawić zawodu”. 

„Pacjenci logopedyczni czekają na Pani ruch”.

„Dla dobra Pacjentów chcecie utrudniać dostęp do specjalistów?”


A tuż po weekendzie 9 maja, na konferencji w Ministerstwie Zdrowia, Józefa Szczurek – Żelazko mówiła: „Pacjent ma prawo oczekiwać od placówek medycznych dobrej jakości świadczeń udzielanych w bezpiecznych warunkach. Dlatego powstał projekt ustawy, który przewiduje fundusz kompensacyjny. Zastąpi on komisje, które działały przy urzędach wojewódzkich. Ustawa szczegółowo opisuje tryb postępowania i powołanie zespołu, w skład którego wchodzić będzie co najmniej 20 osób, w tym 15 lekarzy. Prace tego zespołu nie mogą trwać dłużej niż trzy miesiące. W tym czasie musi wydać decyzję o wypłacie odszkodowania”.

„Chcemy na nowo spojrzeć na zagadnienie jakości. Proponujemy trzy rozwiązania. Jednym z nich jest ustawa o jakości. Będziemy mierzyć jakość i premiować podmioty, które są lepsze. Pacjent będzie miał prawo oceniania usług medycznych” – poinformował Adam Niedzielski. „Po drugie – powstanie fundusz kompensacyjny. W ustawie będą przewidziane uproszczone warunki dochodzenia odszkodowań. Roszczenie zostanie rozpatrzone w ciągu 2-3 miesięcy. Po trzecie – projekty ustaw zostaną pomniejszone o „no fault”. Powstanie zespół. Zaprosimy do dyskusji ekspertów i przedstawicieli zainteresowanych środowisk. Wnioski z pracy tego zespołu będą zawarte w kolejnym projekcie” – mówił minister.

Dzień później 10 maja w siedzibie NIL odbyło się pierwsze spotkanie w ramach Forum dla Jakości i Bezpieczeństwa Pacjenta. Forum zostało powołane przez Porozumienie Organizacji Lekarskich, zrzeszające Naczelną Izbę Lekarską, Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy, Federację Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie oraz Porozumienie Rezydentów OZZL w związku z odrzuceniem przez Sejm ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Na pierwsze spotkanie Forum zaproszono szerokie grono eksperckie i naukowe, w tym m.in. przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia, Rzecznika Praw Pacjenta, środowiska medycznego oraz pacjenckiego. Na spotkaniu Ministerstwo zdrowia reprezentował wiceminister zdrowia Piotr Bromber. 

Podczas forum Dorota Korycińska, wiceprezes zarządu Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej, zwróciła uwagę, że zgłoszenie ustawy w trybie poselskim nie pozwala na konsultacje. „Treść dwóch „półproduktów rozpadu” ustawy o jakości nie będzie nam znana do dnia posiedzenia sejmu” – komentuje na Twitterze Sebastian Goncerz, przewodniczący Porozumienia Rezydentów. Podobne obawy zgłaszali przedstawiciele pracodawców podczas obrad Rady Dialogu Społecznego 8 maja – nie otrzymali bowiem tekstu nowych projektów ustaw, a jedynie obietnice, że będą się mogli z nimi zapoznać na kolejnym posiedzeniu Rady, które odbędzie się przed planowanym na 24 maja posiedzeniem Sejmu – wtedy projekty ma rozpatrywać sejmowa Komisja Zdrowia. 

Z kolei obecny na spotkaniu w NIL Prezes IZiD Robert Mołdach zauważa: „Dwie perspektywy. Min. Piotr Bromber @MZ_GOV_PL: Dzisiejsza dyskusja ma miejsce dzięki projektowi ustawy! Dr @gosia_sobotka: Żałuję, że dialogu zabrakło przed (otwarciem prac nad ustawą). Budowa tego mostu @s_iwanczak chwilę nam zajmie.

Tuż przed spotkaniem w NIL prezesi Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych, Krajowej Izby Fizjoterapeutów oraz Naczelnej Izby Aptekarskiej udali się do Ministerstwa Zdrowia, by jak poinformowali na Twitterze, „zaprosić MZ na dzisiejsze forum, by rozmawiać o realnej poprawie jakości”. Wystosowali wspólny apel, w którym wyjaśniają, że w razie niepodjęcia przez Ministerstwo Zdrowia realnych działań rozważą zbiorowy protest. Przedstawiciele trzech samorządów medycznych przygotowali rekomendacje niezbędnych ich zdaniem zmian, „które budowałyby rzeczywistą jakość dla pacjenta”. Więcej TUTAJ

I tu wracamy do projektu ustawy o niektórych zawodach medycznych. Organizacje, które złożyły w MZ apel dotyczący jakości nie dostrzegają sprzeczności między tym projektem, a nową wersją ustawy o jakości w postaci dwóch projektów poselskich. W nowej wersji z ustawy o jakości usunięto kontrowersyjne zapisy dotyczące no-fault i odpowiedzialności lekarzy za błędy medyczne. Tymczasem projekt ustawy o niektórych zawodach medycznych naszpikowany jest zapisami dotyczącymi kar za ewentualne uchybienia. 

Z ministrem zdrowia spotkali się także przedstawiciele Pracodawców RP.  „Wiceprezes @PracodawcyRP @JacekCieplak wręczył dziś Ministrowi Zdrowia @aniedzielski  @MZ_GOV_PL stanowisko PRP dot. propozycji rozwiązań do projektu nowej ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Bardzo liczymy na uwzględnienie naszych sugestii” – poinformowała organizacja na Twitterze. Więcej TUTAJ

Warto przypomnieć, że własny projekt ustawy o bezpieczeństwie ogłosiła kilka miesięcy temu Naczelna Rada Lekarska. Więcej TUTAJ

Natomiast minister zdrowia Adam Niedzielski odbywa własną turę spotkań. W poniedziałek 8 maja z prezesem Federacji Porozumienie Zielonogórskie Jackiem Krajewskim i wiceprezesem Tomaszem Zielińskim.  „Wspólnie z Prezesami @JacekKrajewski1 @tomziel1 z @FederacjaPZ o opiece koordynowanej i nowej odsłonie ustawy o jakości, która już jutro będzie zaprezentowana w @MZ_GOV_PL. Bo najważniejszy jest i będzie pacjent!!!”. „Jakość to bardzo ważna wartość dla pacjenta i systemu opieki zdrowotnej. Zgodnie współpracując trzeba przygotować dobry, nowy projekt ustawy” – poinformował na Twitterze Jacek Krajewski.

Równolegle trwa wręczanie symbolicznych czeków kolejnym placówkom medycznym. W poniedziałek 8 maja minister zdrowia Adam Niedzielski wraz z wiceministrem obrony narodowej Michałem Wiśniewskim wręczyli dyrektorowi 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu czek o wartości 16,8 mln zł z przeznaczeniem na zakup nowoczesnego sprzętu medycznego dla ośrodka diagnostyki obrazowej. Natomiast minister zdrowia wraz z ministrem cyfryzacji Januszem Cieszyńskim wręczyli rektorowi Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu czek na ponad 10 mln zł dla szpitala klinicznego na przebudowę, modernizację i zakup sprzętu – dla oddziału klinicznego kardiochirurgii, w tym pododdziału transplantologii.

W czasie Forum dla Jakości i Bezpieczeństwa Pacjenta, które obradowało w NIL, opracowano 51 postulatów. Podsumowując spotkanie dr Jacek Krajewski zwrócił uwagę, że zostały dwa tygodnie do posiedzenia Sejmu. Podkreślił, że należy maksymalnie je wykorzystać, by w czasie obrad sejmowej Komisji Zdrowia przedstawić posłom jak najlepsze rekomendacje i propozycje poprawek do projektu ustawy o jakości. Pod egidą NIL powstaną grupy robocze, które zajmą się szczegółowym opracowaniem postulatów. Jeden z nich zgłosił Prezes IZiD dr Robert Mołdach – to postulat wprowadzenia do ustawy definicji kultury sprawiedliwego traktowania (just culture), która powinna stanowić klamrę dla całej ustawy. Podobne rozwiązanie wprowadzono w unijnym akcie prawnym dotyczącym lotnictwa. Postulat został pozytywnie przejęty przez uczestników spotkania. 

Jak widać środowiska pacjenckie, medyczne i szerokie grono ekspertów aktywnie działają na rzecz wypracowania najlepszych rozwiązań w obszarze jakości w ochronie zdrowia. Jest jednak jedno ale – nowe projekty poselskie nie zostały jeszcze opublikowane. Zgodnie z zapowiedzią MZ mają ukazać się na dniach w formie druków sejmowych. Dyskusja toczy się więc wokół enigmatycznych dokumentów, a ogłoszenie ich w formie druków sejmowych może utrudnić drogę, jeśli nie uniemożliwić zgłaszanie wypracowanych wspólnie postulatów.  

Otrzymuj informacje od IZiD
ikona ikona ikona