Brawa dla Ministerstwa Finansów – czekamy na ruch Ministerstwa Zdrowia

Damian Mierzyński

Ministerstwo Finansów ogłosiło w wykazie prac legislacyjnych i programowych Rady Ministrów projekt zmian w ustawie akcyzowej dotyczący podniesienia akcyzy na wyroby tytoniowe i ich substytuty.

Projekt przewiduje wprowadzenie zmian w ustawie z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2023 r. poz. 1542, z późn. zm.), które mają na celu:

– urealnienie dotychczasowej akcyzowej mapy drogowej poprzez podwyższenie stawek akcyzy na wyroby tytoniowe i ich substytuty oraz objęcie zakresem tej mapy w latach 2025-2027 płynu do e-papierosów,
– opodatkowanie podatkiem akcyzowym urządzeń do waporyzacji oraz objęcie ich obowiązkiem oznaczania znakami akcyzy, a także
– wprowadzenie rocznej ważności znaków akcyzy na płyn do papierosów elektronicznych, na takich samych zasadach jak w przypadku znaków akcyzy na papierosy, tytoń do palenia oraz wyroby nowatorskie.

„To bardzo dobry kierunek działania. Uważam, że akcyza na najbardziej szkodzące zdrowiu papierosy klasyczne powinna iść jeszcze wyżej, co mogłoby stać się przyczółkiem do projektu całkowitej eliminacji papierosów z przestrzeni publicznej w perspektywie najbliższych 5-6 lat. Byłoby to zgodne z postulatem projektu „Polska bez papierosów!” realizowanego przez Instytut Zdrowia i Demokracji od kilku lat i będącego częścią promowania zdrowia publicznego jako jednej z najważniejszych metod poprawy kondycji zdrowotnej społeczeństwa” – komentuje Grzegorz Ziemniak ekspert Instytutu Zdrowia i Demokracji.

Cieszy zwłaszcza podjęta decyzja o akcyzie na urządzenia do waporyzacji. To powinno skutecznie odstraszać od zakupów tych niezwykle szkodliwych produktów zwłaszcza młodzież, która według badań zleconych przez nasz instytut w głównej mierze sięga po jednorazowe e-papierosy. Brawa dla Ministerstwa Finansów – czekamy niecierpliwie na ruch Ministerstwo Zdrowia w kierunku zaprojektowania całościowej, spójnej i konsekwentnej polityki publicznej przeciwdziałania uzależnieniom.

Nowe prawo ma być przyjęte już w 3 kwartale tego roku.

https://lnkd.in/djyRcrwm

Dane są. A gdzie są decyzje?

NFZ (Zdrowe Dane)

Mamy dane, ale dlaczego wahamy się ich używać do wdrażania modeli finansowania świadczeń opieki zdrowotnej nakierowanych na jakość i efektywność?

Chlubnym wyjątkiem jest okulistyka i wprowadzona w lipcu 2018 roku zmiana finansowania – zastosowanie m.in. wskaźników jakościowych w leczeniu zaćmy (pogorszenie ostrości, pęknięcie torebki tylnej, zapalenie wnętrza gałki ocznej).

Jak pokazują dane dostępne na portalu „Zdrowe Dane”, w okresie 2018 – 2023 znacząco skrócił się czas hospitalizacji – udział hospitalizacji jednodniowych sięga obecnie 98,5 %. Spektakularnie spadła również liczba osób oczekujących z 545 tys. do 59 tys. oraz średni czas oczekiwania na zabieg.

W mojej opinii głównymi czynnikami sukcesu tej reformy były sprawczy lider – konsultant krajowy, konsensus środowiska osiągnięty w toku przełamania oporu oponentów i profesjonalnie przygotowany projekt wdrożeniowy, będący bazą zmian legislacyjnych. Dużym wsparciem dla lidera byli ówcześni prezes i wiceprezes NFZ oraz minister zdrowia. Nastąpiła koncentracja usług, a jednocześnie umożliwiono otwarcie placówek na obszarach tzw. białych plam. Benefity dla pacjentów i systemu są wymierne, myślę że menadżerowie systemowi zdają sobie sprawę, że to właściwy kierunek działań. Tylko dlaczego tego nie robimy w innych dziedzinach?

Wielką nadzieję pokładam w reformie ginekologii onkologicznej, która również ma charyzmatycznego lidera – konsultanta krajowego. Jednak do skutecznych działań będzie wymagana „opieka” ze strony ministra politycznego i wykonawczego w resorcie zdrowia.

Warto też przyjrzeć się różnicom regionalnym w osiąganiu wskaźników jakościowych. Niechlubnie wyróżnia się województwo podkarpackie z wyraźnie wyższą na tle innych liczbą powikłań. Czy podjęto w tym zakresie działania kontrolne i naprawcze przez NFZ i konsultanta wojewódzkiego, jako następcze do monitorowania? Czy wystąpiły skargi do Rzecznika Praw Pacjenta?

Jesteśmy mentalnie bardziej gotowi na euro niż na e-rejestrację

Eugene Chystiakov (Unsplash)

Nie mam wątpliwości, że Centralna e-Rejestracja to jedna z bardziej wymagających transformacji, jakiej podjęliśmy się w ochronie zdrowia. Do tej pory odnosiłem się do tego wyzwania z perspektywy organizacji opieki. Wskazywałem potrzebę porzucenia archaicznej koncepcji zarządzania terminami wizyt na rzecz zarządzania zasobami pod kątem ścieżek terapeutycznych. Jednak ta transformacja mierzy się z jeszcze większym problemem – oporem środowiska przed utratą kontroli, utratą wpływów i zmianą status quo.

Każdy proces zarządzania zmianą w sektorze publicznym powinien zaczynać się od poznania łańcucha wartości publicznej (Public Value Chain), w którym kluczową rolę pełnią oponenci. Zrozumienie kim są, jakie są ich motywacje, jakie istnieją możliwości perswazji, neutralizowania niechęci czy wręcz wrogich postaw, jest kluczowe dla sukcesu każdej zmiany. Tego zadania, wydaje się w przypadku Centralnej e-Rejestracji, nie odrobiono.

Centralna e-Rejestracja zagraża żywotnym interesom wielu grup, w tym co najmniej ordynatorom i pacjentom. Słynny „zeszyt” poniżej szpitali klinicznych ma się dobrze. Centralna e-Rejestracja to ostateczny koniec „koperty” we wszelkiej jej postaci, dziś zwykle zalegalizowanej poprzez konsultacje w prywatnym gabinecie.

Kto ma „zeszyt” ten ma władzę, również nad podległym personelem. Chcesz wcisnąć w kolejkę pacjenta z prywatnego gabinetu? Weź dyżur w Wigilię, operuj w piątek jako ostatni, weź pacjenta z listy „pacjentów dyspozycyjnych”, czyli takich, którzy wypełniają spadające terminy. Cały gwiazdozbiór działań. Władza deprawuje, a władza absolutna deprawuje absolutnie.

Dla jasności, pacjenci też tej zmiany się obawiają, bo dziś zdobycie miejsca poza kolejką jest jakby prawem naturalnym przynależnym pacjentowi w potrzebie. Jakże więc po wprowadzeniu Centralnej e-Rejestracji tę kolejkę ominą?

Z drugiej strony podnoszone są argumenty merytoryczne. Podział na przypadek nagły, pilny i stabilny nie wyczerpuje spektrum sytuacji i może wymagać elastyczności. Czym innym jest stan stabilny u pacjenta 30+, a czymś krańcowo odmiennym u pacjenta 90+. Miara czasu zmienia się z wiekiem, z sytuacją osobistą, z potrzebami, a jej dostrzeżenie jest elementarnym składnikiem etyki.

Pogląd, że skoro nie możemy ze względu na deficyt zasobów pomoc wszystkim, to pomóżmy tym najbardziej potrzebującym, ma swoje ukształtowane podstawy. Skoro triaż, czyli segregacja medyczna na wojnie, w miejscu katastrofy czy szpitalnym oddziale ratunkowym jest normą, to dlaczego prawa do triażu mają nie mieć pacjenci w klasycznej opiece okołooperacyjnej? Wtedy to nieszczęsny „dziennik”, prowadzony w sposób odpowiedzialny, staje się narzędziem takiego triażu.

I tu dochodzimy do sedna problemu – w małych miastach i wsiach ludzie wiedzą, jak jest. W małym mieście lekarz, a tym bardziej ordynator, jest jedną z najbardziej szanowanych osób. Dużo mu się wybacza, jeszcze więcej przemilcza. Przed nim chyba tylko ksiądz. Za nim? Jeden trzyma w ręku twoje życie ziemskie, drugi – pozaziemskie. A ludzie trzymają w ręku karty wyborcze.

Jesteśmy mentalnie bardziej gotowi na euro niż na e-rejestrację.

Ludzie, hej, tam przy władzy, ogarnijcie się trochę!

ChatGPT

Za każdym razem, gdy czytam o Centralnej e-Rejestracji nie mogę zrozumieć, co się z nami stało. Bo kiedyś, gdy inni na świecie wdrażali książeczki czekowe, my przeskoczyliśmy epokę i wdrożyli karty płatnicze. Gdy miały nas zasypać tony papierowych przelewów, sprawnie wdrożyliśmy system elektronicznych rozliczeń międzybankowych ELIXIR. Równie szybko nam poszło z papierowymi kuponami loteryjnymi. Kto to jeszcze pamięta! Gdy borykaliśmy się z telefonią stacjonarną, połknęliśmy telefonię komórkowa nie zachłystując się przy tym. Gdy Internet był jeszcze daleki od tego, by nazywać go globalną wioską, łączyliśmy bankomaty, stacje benzynowe z pomocą  systemów VSAT. Gdy inni rozwijali przesyłki kurierskie, „my” postawiliśmy tysiące paczkomatów. O e-recepcie czy BLIKu nie wspomnę.

A gdy innowacyjny świat, tak już ze dwie dekady rozwija systemy e-rejestracji pacjentów i optymalizacji wykorzystania zasobów pod całe ścieżki terapeutyczne, a nie jedną wizytę, my próbujemy zastosować XX-wieczne podejście zarządzania pojedynczymi slotami.

Gdy zastanawiam się, co jest tego przyczyną, przychodzi mi do głowy tylko indolencja. Każdy, kto choć przez chwilę pracował świadomie po stronie świadczeniodawcy wie, że rezerwacja terminów to element najważniejszego procesu organizacyjnego w szpitalu, przychodni czyli zarządzania zasobami pod kątem procesów klinicznych. To nie jest coś, co można wynieść ze szkoły. To trzeba przeżyć, zderzyć się z dynamiką środowiska klinicznego, spadającymi z rozpiski pacjentami, przedłużającymi się operacjami i waleniem się przy tym grafiku w przychodni, przepisywaniem setek pacjentów na inny termin, bo jest niespodziewanie ważny wyjazd na konferencję lub po prostu przytrafiła się choroba lekarza, popsute USG, nie wspominając o chorym błagającym, by go dopisać na koniec kolejki, bo może doktor przyjmie. O pacjentach ze specjalną wejściówką, wszelkiej maści VIPach, nie będę się rozpisywał. Ale to trzeba w tym środowisku swoje przeżyć, znać specyfikę, rozumieć ścieżki terapeutyczne, a nie zza biurka próbować dyrygować systemem. W przeciwnym razie, to co obserwujemy świadczy o niczym więcej, jak o braku kompetencji, świadomości, wyobraźni na szczytach.

Medycyna to procesy, w których poszczególne elementy muszą następować po sobie w pełnej synchronizacji. E-rejestracja wizyt pacjentów, czyli rezerwacja zasobów, w oderwaniu od procesów klinicznych prowadzi do chaosu i załamania efektywności. Zarządzanie zasobami jest natomiast esencją tego, czym się w ochronie zdrowia zajmujemy. Tyle razy nasza gospodarka stawała przed wyzwaniami strukturalnymi i potrafiliśmy się wspiąć na wyżyny tworząc – nie mam co do tego cienia wątpliwości – jedne z najbardziej innowacyjnych rozwiązań na świecie. A tu, przy e-rezerwacji, jakby jakaś pomroczność nastała.

Ludzie, hej, tam przy władzy, ogarnijcie się trochę!

Reforma szpitali, czyli twarde zderzenie oczekiwań z rzeczywistością

Robert Mołdach

Dyskusja podczas spotkania wysokich przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia z samorządowcami i kierownictwem szpitali 11 lipca 2024 r., w której uczestniczyło paręset osób, mogłaby być poczytywana jako sukces dialogu społecznego, gdyby nie to, że obie strony pojawiły się na tym spotkaniu z odmiennymi zamiarami i oczekiwaniami. Celem strony ministerialnej było przedstawienie zakrojonej na 10 lat koncepcji zmiany systemowej polegającej na deregulacji, transformacji i odwróceniu piramidy świadczeń. Strona samorządowa oczekiwała natomiast rozwiązania problemów, z którymi mierzy się tu i teraz.

Po wysłuchaniu prezentacji zespołu ekspertów Ministerstwa Zdrowia, już pierwszy głos w dyskusji, dyrektora ZOZ w Oławie Andrzeja Dronsejko, głośno poparty przez zgromadzonych, pokazał jak ogromnie różni się perspektywa lokalna od centralnej. Usłyszeliśmy, że gdyby procedury medyczne były od dawna prawidłowo wycenione, takie spotkanie nie byłoby potrzebne. Procedury powinny być tak samo waloryzowane jak wynagrodzenia, a ustawa o wynagrodzeniach minimalnych w ochronie zdrowia, która najbardziej boli szpitale, powinna być zawieszona lub ograniczona. Patrząc zaś na kierunki rozwoju, odwrócone mapy potrzeb zdrowotnych, czyli mapy koniecznych świadczeń, powinny powstać jak najszybciej, gdyż inaczej samorząd i dyrektorzy szpitali nie wiedzą co robić. W odpowiedzi, od zastępcy prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Jakub Szulc, dowiedzieliśmy się, że te elementy daleko wykraczają poza prace zespołu, który przygotował omawianą propozycję.

Mapy świadczeń zdrowotnych, swoisty Master Plan ochrony zdrowia, są istotnie elementem systemu, o którym rozmawiamy od dekad i wciąż nie możemy się zgodzić co do jego kształtu. W ustawie o zakładach opieki zdrowotnej z 1991 r. w art. 37 ust. 2 i 3 mogliśmy przeczytać, że plan rozmieszczenia publicznych zakładów opieki zdrowotnej o obszarze działania ogólnokrajowym, ponadwojewódzkim oraz szpitali będących publicznymi zakładami opieki zdrowotnej ustala Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Naczelnej Izby Lekarskiej, a plan rozmieszczenia pozostałych publicznych zakładów opieki zdrowotnej o obszarze działania wojewódzkim lub międzygminnym ustala wojewoda po zasięgnięciu opinii sejmiku samorządowego. Na podstawie tego zapisu Maciej Murkowski i Andrzej Koronkiewicz z Zakładu Szpitalnictwa Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia opracowali w 1997 r.  „Krajowy plan rozmieszczenia zakładów stacjonarnej opieki zdrowotnej (Krajowa Sieć Szpitali)”. Plan nigdy nie został wdrożony, a art. 37 wykreślono z ustawy o ZOZ.

Problem sieci szpitali od tego czasu podnoszono kilkukrotnie, ale do koncepcji Murkowskiego i Koronkiewicza nigdy nie powrócono. Zakładała ona bowiem nie tylko integrację poziomą, ale przede wszystkim wprowadzała integrację pionową, gdyż szpitale niższego szczebla były w niej skupione wokół szpitali klinicznych pełniących regionalne funkcje referencyjne i zaplecza merytorycznego. Także dzisiejsza propozycja Zespołu ds. opracowania zmian systemowych Ministerstwa Zdrowia ten wątek pomija. Jak to wyraźnie podkreślono w trakcie spotkania, związki jednostek samorządu terytorialnego nie będą obejmować szpitali marszałkowskich. Z tej układanki wypadają także szpitale uniwersyteckie i resortowe, podobnie jak prowadzone przez podmioty kościelne i prywatne. Rola spółek kapitałowych samorządu nie została jasno nakreślona. W puli pozostają tylko powiatowe szpitale wielospecjalistyczne, które oczywiście mają swoją pozycję, szczególnie jeśli patrzeć perspektywą starych 49 województw, ale nie wystarcza ona do całościowej reformy systemu. Oczywiście pozostaje zapowiedziana forma umów o współpracy, ale siła takiego oddziaływania jest zbyt słaba, by mogła istotnie wpłynąć na relacje pionowe pomiędzy szpitalami.

Wizja systemu powinna być całościowa. Nie może dotyczyć wybranych aspektów z pominięciem drugich. Ograniczone interwencje niepodejmujące problemów źródłowych, jak w tym wypadku wycena świadczeń adekwatna do kosztów ponoszonych przez szpitale, nie rozwiążą problemów jakości i dostępności opieki mimo nawet dobrych intencji autorów. Najwyższy czas myśleć o ochronie zdrowia globalnie, nie będąc związanym narracją minister Izabeli Leszczyny „o zbyt wygórowanych oczekiwaniach zabierania tego co dał poprzedni rząd”.

Nie chodzi, Pani Minister, o zabieranie czegokolwiek komukolwiek. Nie to jest celem. Celem jest zbudowanie stabilnego środowiska rozwoju ochrony zdrowia, gdzie beneficjenci rozwiązań razem z obligatariuszami, czyli ponoszącymi ich koszt, wspólnie wypracują kolektywnie akceptowane rozwiązania w duchu wartości publicznej, której nauczał nas wielki Mark Moore.

Otrzymuj informacje od IZiD

Adres e-mail będzie wykorzystywany zgodnie z Polityką Prywatności dostępną pod adresem https://www.izid.pl/polityka-prywatnosci/ wyłącznie do przesyłania Ci naszego newslettera oraz informacji o działalności Instytutu Zdrowia i Demokracji.

ikona ikona ikona