Rok 2022 przynosi wiele pozytywnych zmian dla rozwoju podstawowej opieki zdrowotnej. Ministerstwo Zdrowia rozpoczęło materializowanie zapisów ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej z dnia 27 października 2017 r., wprowadzając pierwsze ramy prawne do wdrożenia koordynowanej opieki zdrowotnej. Po wielu latach podtrzymywanej stagnacji zaczynamy reformować POZ zgodne z zasadami realizacji programów populacyjnych, budujących wartość systemową, wzorem rozwiązań funkcjonujących w bardziej rozwiniętych krajach pozwalających na wydłużenie życia w zdrowiu.

Współpraca zespołów, dodatek wiejski i nowe technologie podstawą rozwoju medycyny rodzinnej w małych ośrodkach

Opieka koordynowana jest wielką szansą zbliżenia holistycznej – kompleksowej medycyny rodzinnej – do pacjentów z małych ośrodków na obszarach wiejskich i depopulacyjnych. Jednak aby z sukcesem zrealizować to wyzwanie, warunkiem koniecznym są dalsze zmiany legislacyjne, wsparcie techniczne, edukacyjne, właściwa wycena za efektywną pracę i dodatki związane z logistyką.

Wprowadzona w Polsce w latach 90-tych koncepcja medycyny rodzinnej stworzyła podwaliny pod nowoczesny system opieki nad pacjentem. Zadania podstawowej opieki zdrowotnej zostały oparte na zbiorze podstawowych wartości medycyny rodzinnej, w tym kompleksowejości opieki medycznej z silną rolą profilaktyki zdrowotnej, wczesnej diagnostyki chorób i stabilizacji klinicznej pacjentów przewlekle chorych. Model zakłada realizowanie świadczeń przez lekarzy rodzinnych „z pacjentem w centrum uwagi” – z uwzględnieniem wszystkich zgłaszanych przez pacjenta problemów zdrowotnych, zarówno z zakresu zdrowia psychicznego i fizycznego jak i dobrostanu pacjenta. Istotnym elementem jest również ciągłość opieki nad pacjentem przez wybranego lekarza przez całe jego życie (lub długi okres).

Nie da się tego osiągnąć w dużych  zakładach opieki zdrowotnej przy szpitalach powiatowych, gdzie pacjent staje się bezimienny, trafiając do przypadkowego medyka, „zesłanego” z oddziału aby tam realizował swoje kompetencje. Takie rozmycie odpowiedzialności niszczyło do lat 90-tych i może dalej zniszczyć ideę holistycznego podejścia do pacjenta i jego bliskich, będącego podstawą medycyny rodzinnej.

Pozioma i pionowa współpraca zespołów

Podnoszone obecnie problemy części środowiska POZ, dotyczące braków personelu są istotne, ale rozwiązywalne dzięki sformalizowanej współpracy personelu medycznego i przy wsparciu nowych technologii. Wiąże się to oczywiście ze zmianą kultury organizacyjnej i pokonaniem barier organizacyjnych i technologicznych, ale jak wskazują doświadczenia z wdrażania e-zla, e-recepty czy e-skierowania – są możliwe do osiągnięcia. Jak pokazała pandemia Covid-19, nawet w bardzo szybkim tempie. W czasie kryzysu wdrożono rozwiązania telemedyczne na szerszą skalę. Proces ten będzie kontynuowany przez Centrum e-Zdrowia budując ten niezbędny element poprawy dostępności, jakim są e-konsylia, przepływ EDM i współdzielenie indywidualnego planu opieki pacjenta.

Doświadczenia krajowe i międzynarodowe pokazują, że niezbędna jest budowa zespołów profesjonalistów medycznych i personelu pomocniczego zarówno w ramach zespołu POZ jak i współpracy z AOS. Zmiana podejścia, polegająca na kaskadowaniu możliwych do przekazania obowiązków z lekarzy na pielęgniarki i położne i dalej na koordynatora czy rejestratorki. Równolegle wymaga to edukacji pacjenta i budowy zaufania dla nowych ról i organizacji opieki.

Bardzo inspirujące pod tym względem są rozwiązania duńskie, gdzie grupa lekarzy współpracuje ze sobą w ramach lokalnej grupy działania, czyli „klastra”, a zapotrzebowanie na usługi medyczne jest dostosowane do uwarunkowań populacji i realizowane zgodnie z wcześniej uzgodnionym planem. Takie rozwiązania funkcjonują również u nas. Są naturalną, racjonalną odpowiedzią na ograniczone zasoby i rozproszenie. Z moich doświadczeń zarządzającego siecią placówek położonych głównie na obszarach wiejskich wynika, że lekarze specjaliści chętnie przyjeżdżają na konsultacje pacjentów do tych przychodni. Warunkiem jest przygotowanie poprzez wcześniejszy dobór przypadków klinicznych (dyspanseryzacja – wg jednorodnych grup chorobowych i stratyfikacja – wg ciężkości stanu klinicznego) oraz wcześniejszą diagnostykę. Wyselekcjonowanie przypadków wymagających pogłębionej konsultacji i umówienie na konkretny dzień właściwej, uzgodnionej liczby pacjentów zapewnia współpracę odpowiednich specjalistów. Dodatkowo stosujemy korektor finansowy na dojazdy. Są to rozwiązania proste i efektywne, które już jednostkowo funkcjonowały w przeszłości, jednak brak obligatoryjności współpracy spowodował odejście od realizacji. Mając doświadczenia już z naszego krajowego gruntu wystarczy wprowadzić odpowiednią legislację i rozwiązania mobilizujące do budowy kompleksowości opieki.

Kolejnym krokiem w koordynacji jest zabezpieczenie wykonania bardziej zaawansowanych zabiegów pacjentom, którzy tego wymagają – w ośrodkach powiatowych czy też wyższej referencyjności. Nie ma potrzeby i nie jest racjonalne, żeby starać się wszystko załatwić „na miejscu”.

Dodatek wiejski

Wspomniany wyżej korektor finansowy na dojazdy to element „dodatku wiejskiego”, którego wprowadzenie postuluję już od wielu lat. Dotychczasowy odzew Płatnika na przedstawioną propozycję „Wskaźnik RIO – dopłata na obszarach wiejskich” brzmiał: „to za trudne”. Jednak wdrożenie takiego rozwiązania jest absolutnie kluczowe dla zmotywowania personelu do pracy poza większymi ośrodkami.

Gratyfikacja pracy na obszarach odległych i słabo zaludnionych powinna dotyczyć wszystkich członków zespołu POZ – lekarzy, pielęgniarek, położnych, koordynatorów, współpracujących specjalistów AOS i innych. Stanowi element rozwiązania problemu zakłóconej równowagi potrzeb pacjentów i odpowiedzialności płatnika za konstytucyjną solidarność społeczną. Sprawdzone rozwiązania już funkcjonują na świecie, jak wspominane RIO (Rurality Index for Ontario Score). Rekomendowanym rozwiązaniem dla polskiego systemu jest korektor stawki kapitacyjnej na podstawie 3 warunków sumujących się w zależności od spełnionych warunków, tj. określony wskaźnik Degurba, gęstość zaludnienia i odległość od uniwersytetu medycznego. Absolutny priorytet do wprowadzenia w nadchodzących czasach problemów kadrowych.

Nowoczesne technologie

Rozwiązania telemedyczne i e-konsylia wkrótce zostaną przetestowane dzięki Grantom Norweskim przez 22 ośrodki we współpracy z wiejskimi podmiotami POZ. Projekty z dziedziny kardiologii, diabetologii, ginekologii, psychiatrii, geriatrii i pulmonologii dedykowane są pacjentom na obszarach wiejskich i będą dokładnie tym elementem uzupełniającym dostępność z jednej strony do wiedzy i konsultacji lekarz – lekarz, z drugiej przygotowania i przetestowania ścieżek klinicznych dla pacjentów. Nasze przychodnie będą realizowały projekty w 5 obszarach, oprócz psychiatrii.

Realizacja będzie wymagała na początku intensywnej edukacji wszystkich stron i odpowiedniego motywowania, również finansowego zespołów POZ. Stopniowe wdrażanie ich na szeroką skalę, począwszy od jednostek przygotowanych, będzie kolejnym krokiem profesjonalizacji, wyrównywania szans i dostępności opieki.

Podsumowanie

Sporo już zostało wdrożone i przetestowane, szczególnie w pandemii. Kolejne rozwiązania i możliwości są wprowadzane do systemu, co osobiście bardzo mnie cieszy, gdyż jest potwierdzeniem słusznej drogi, ponad 20 letniej pracy jako lekarza i menadżera – zbierania doświadczeń, testowania rozwiązań, korygowania błędów i wytrwałego dążenia do stałej poprawy efektywności i jakości. Mam nadzieję, że Ministerstwo Zdrowia wykaże dalszą konsekwencję w reformowaniu usług ambulatoryjnych, współpracując z całym środowiskiem ekspertów chcących rzeczywistych zmian projakościowych i proefektywnościowych w systemie ochrony zdrowia. Opór części przedstawicieli POZ wynika z ograniczenia dotychczasowego modelu biznesowego opartego na bezwynikowym dla systemu wzroście stawki kapitacyjnej.